协同护理模式在社区老年高血压管理中的应用

孙 辉 杭洪霞

1.枣庄市市中区人民医院，山东 枣庄 277101；2.枣庄市妇幼保健院文化路社区卫生服务中心，山东 枣庄 277100

高血压是一种最常见的慢性疾病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病等严重并发症一旦发生，致残率、致死率都很高，严重消耗医疗和社会资源，给家庭和社会造成沉重负担。最新研究表明，目前我国18岁以上成年人中高血压病患病率为23.2%，且仍然呈上升趋势；高血压患者的知晓率、治疗率和达标率分别为46.9%、40.7%和15.3%[1]。以高血压病为基础的心脑血管病仍然是我国排位第一的死亡原因。社区防治是控制高血压的有效方法，自从开展《全国高血压社区规范化管理》项目以来，我国高血压的控制率明显提高，但总体高血压的知晓率、治疗率、控制率与发达国家相比仍然很低。王继光教授和刘力生教授在《Circulation》上撰文指出，目前高血压病的知晓率和治疗率低下是我国高血压病防控的关键问题[2]。如何优化社区高血压病的管理模式，是进一步提高高血压病防治水平的关键和重要环节。近年，我社区卫生服务中心采用协同护理模式(CCM)开展社区高血压的防控工作，取得了可喜的效果。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

所有病例均选自2011年至2018年间本社区卫生服务中心已确诊并登记在册的高血压患者，入选标准：符合高血压诊断标准[3]；年龄≥60岁；需要服用降压药物；认知能力正常。排除标准：各种继发性高血压患者、伴有精神异常或严重躯体功能损害的脑卒中患者；合并有中、重度肝功能损害、肾功能不全的患者；合并严重心、肺、脑、肿瘤等疾病无法配合研究、不能有效观察相关研究指标的患者；经劝说后不愿参加的患者。患者均需签署知情同意书。入选3272例，随机分成观察组和对照组，除去研究期间各种原因脱落病例，共完成3 231例，其中男1 324例，占比40.98%；女1 907例，占比59.02%。观察组共1 620例，其中男664例，女956例，年龄60～94岁，平均年龄(68.5±11.4)岁，高血压病程1～28年，平均(8.4±4.6)年；对照组共1 611例，其中男660例，女951例，年龄60～95岁，平均年龄(68.3±11.5)岁，高血压病程1～30年，平均(8.1±4.5)年。两组患者性别比较差异无统计学意义。两组患者年龄、高血压病程、干预前体质指数、血糖、血脂、谷氨酸氨基转移酶、血肌酐等基本检查情况见表1，上述各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者干预前血压分级：对照组1级高血压、2级高血压、3级高血压分别为158(9.8%)、773(48.0%)、680(42.2%)，观察组1级高血压、2级高血压、3级高血压分别为156(9.6%)、794(49.0%)、670(41.4%)，两组差异无统计学意义(χ2=0.343 2，P=0.862 7)。两组患者干预前心脑血管并发症情况及糖尿病、高脂血症合并症情况见表2，上述各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者基本检查情况比较

表2 两组患者并发症、合并症情况比较[n(%)]

1.2 方法

1.2.1对照组 仅进行常规社区高血压管理。高血压患者的社区健康管理由经过规范化培训的社区签约医生和护士负责，并与门诊服务相结合。随访方式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等，以门诊预约随访为主。服务内容包括卫生宣教、指导正确使用血压计、药物咨询等。每次提供社区卫生服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。具体管理措施包括：(1)定期随访评估。对已经确诊的原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访内容包括：①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在初步处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，在2周内主动随访转诊情况。②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。③ 测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。 ④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。(2)分类干预。 ①对血压控制满意(一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低。无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同种类的降压药物，2周内随访。 ③对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 ④ 对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。(3)健康体检。对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

1.2.2观察组 在常规社区高血压管理的基础上，采用CCM对患者进行高血压管理，建立专门的CCM健康管理档案。具体措施和内容包括：①制定 CCM护理计划：及时了解患者病情，加强与患者及家属的沟通，建立良好的护患关系；向患者普及 CCM的作用、重要性及实施方法，鼓励和引导患者及家属积极参与到协同护理工作中；根据患者的年龄、病情、生活及饮食习惯，结合患者及家属的意见制定 CCM实施计划和方案。②知识及技能指导：加强高血压卫生宣教，针对所有观察组高血压患者及其家属，通过举行讲座、观看视频资料、发放宣传手册等，开展高血压相关知识的宣传、培训工作。在培训前、培训结束后分别发放调查问卷，综合打分，调查高血压知识的掌握情况，统计高血压相关知识的知晓率、治疗率、服药依从性等。并将不及格者列入重点管理对象，加强宣教，进行重点管理。在此基础上帮助患者养成良好的饮食及生活习惯；根据患者具体情况制定适合患者的运动计划，提高患者运动耐力和生活质量；帮助患者控制体重；向患者讲解血压监测的意义，指导患者正确使用家庭血压计测量血压；告知患者规范、长期用药的重要性，提高患者服药依从性；积极防治体位性低血压；对患者进行心理疏导，缓解患者不良情绪。③CCM随访：建立CCM健康随访档案，每周进行一次电话随访，询问患者服药情况及不良反应发生情况，并询问家属进行核对，要求家属对患者进行监督；每月进行一次门诊随访，对患者及其家属进行强化卫生宣教和健康指导，了解患者需求，提供个体化服务，必要时进行心理咨询和疏导。采用CCM管理12周，然后继续按照常规社区高血压管理模式继续管理。

1.3 观察指标

干预结束后统计两组患者的血压情况，高血压知识的知晓率、高血压治疗率、达标率，用药依从性、血压监测依从性、生活方式依从性情况，抑郁、焦虑评分，家庭血压计使用率，干预期间因高血压病或心脑血管病的住院率，满意度情况，对比分析。本课题用药依从性采用8条目Morisky用药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)统计计算[4]；血压监测依从性、改善生活方式干预的依从性则仿照上述问卷重新制定问卷内容，参照实施，但只统计依从性良好的比例(≥6分定为依从性良好)。本课题高血压患者干预前后抑郁、焦虑状况通过抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)进行评估。

1.4 统计学处理

数据采用Excel程序录入，统计采用SPSS18.0软件包处理，均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1干预前后两组患者的血压情况见表3。干预后观察组收缩压、舒张压均低于干预前，差异有统计学意义；对照组收缩压降低有统计学意义。两组比较观察组收缩压、舒张压均低于对照组，收缩压差异有统计学意义。

2.2干预前后两组患者对高血压知识的知晓率、高血压治疗率、达标率见表4。社区干预后两组患者高血压知识的知晓率、治疗率、达标率均显著提高，两组比较则观察组提高更显著，差异有统计学意义。

2.3干预前后两组患者的用药依从性、血压监测依从性、生活方式依从性情况见表5。两组患者血压监测依从性、生活方式依从性社区干预后均显著提高，且观察组优于对照组，差异有统计学意义；而两组患者用药依从性干预后提高并不显著，两组比较差异无统计学意义。

2.4干预过程中两组共发现存在不同程度焦虑或抑郁症状的老年高血压患者797例，其中对照组396例，包括男118例，女278例；观察组401例，包括男119例，女282例。干预前后两组患者的SDS评分、SAS评分见表6。两组患者社区干预后SDS评分、SAS评分均有降低，与干预前比较差异均有统计学意义；两组比较SDS评分、SAS评分改善程度均无统计学意义。

2.5干预前后两组患者的家庭血压计使用率分别为：对照组6.02%、37.99%，观察组5.99%、67.96%。社区干预前后比较：对照组χ2=479.62，P<0.0001；观察组χ2=1335.06，P<0.0001，都显著提高。干预前两组比较χ2=0.0016，P=0.9716，差异无统计学意义；干预后两组比较χ2=291.35，P<0.0001，观察组提高更显著。

2.6两组患者在干预期间因高血压病或心脑血管病的住院率分别为：对照组7.95%，观察组7.84%。两组比较χ2=0.0125，P=0.9018，差异无统计学意义。

2.7两组患者在社区干预后的患者满意度情况见表7。观察组患者满意度明显高于对照组。

表3 两组患者干预前后的血压情况比较

表4 两组患者干预前后的高血压知识知晓率、高血压治疗率、达标率比较[n(%)]

表5 两组患者干预前后的用药依从性、血压监测依从性、生活方式依从性比较

表6 两组患者干预前后SDS、SAS评分比较分]

表7 两组患者干预后患者满意度情况比较[n(%)]

注：两组患者社区干预后满意度比较，χ2=307.160 0，P<0.000 1。

3 讨 论

随着中国老龄人口的增多,医疗卫生需求将大幅增加,而目前的卫生事业现状还无法适应这一艰巨形势[5]。改善这种情况卫生保健系统需要同时追求3个目标:提高护理质量、提高人们的健康水平、减少人均医疗保健的成本[6]。CCM正是在此背景下引进并推广应用的。CCM是一种以奥瑞姆自我护理理论为框架，病人自我护理为中心的健康护理模式，是在人力、财力资源有限的条件下，医护人员指导患者执行自我照护活动，充分发挥患者潜能，同时鼓励患者家属参与并帮助和监督患者完成自我护理行为，强化三者的协同作用，提高护理质量，改善患者的生活质量。所以CCM的主要目标是：①以现有的人力资源去激发患者和患者家属参与健康护理的能力，充分发挥患者自我护理的最大潜能，提高护理质量。 ②通过强化医护人员、患者和患者家属三者的协同作用，充分发挥医护人员作为健康教育者、支持者、协调者的角色，创造一个吸引和稳定护理队伍的环境。朱志红等[7]首次向国内介绍了CCM，此后以其独特的内涵及护理干预特点，CCM在多个临床领域逐渐推广。范文静等[8]则首次在心血管疾病患者的照顾中应用CCM，结果表明应用CCM能提高患者康复效果和照顾者的生活质量及照顾能力。

CCM调动了病人的积极性，使医患双方建立起积极的互动关系，避免了传统的被动宣教。初期的CCM多被用来管理慢性疾病,如糖尿病、心脏病、抑郁、腰背疼痛[9-11]等,现今的研究则更多的是将CCM应用于初级卫生保健系统中。本研究将CCM应用于社区老年高血压的管理，借此研究社区老年高血压防控工作的方式、方法，促进社区高血压防控工作更好地开展。采用CCM开展社区老年高血压的管理，就是鼓励病人及家属积极参与到护理工作中，使患者及家属充分意识到高血压的危害，教会患者高血压病的基本预防措施，帮助患者纠正不良习惯，增强患者遵医行为，提高患者临床治疗的总有效率，减少患者并发症发生率，防止疾病复发或加重，改善患者生活质量。结果显示：采用CCM开展社区老年高血压防控，能更好地改善患者的血压，提高患者对高血压相关知识的知晓率、高血压治疗率、达标率，提高患者血压监测依从性、生活方式依从性，提高家庭血压计使用率和患者满意度。

家庭血压监测已成为高血压管理的重要组成部分，而患者及其家属正确自测血压非常重要[12]。课题组在CCM施行过程中依据《中国血压测量指南》[13]指导患者及其家属进行家庭血压监测，倡导家庭自测血压，提高了家庭血压计使用率，提高了社区高血压的防控效果。

高血压是一个终身性疾病，随着病情的加重，部分患者心理负担加重，导致老年高血压患者出现焦虑、抑郁的可能性加大。又有研究显示：中度及重度高血压患者更容易发生焦虑和抑郁障碍[14]。国外近来研究显示高血压患者焦虑的患病率为12.38%～34.00%[15-16]，高血压人群中抑郁患病率报道较少，Carroll等报道高血压人群中抑郁的患病率为8.76%[15]，国内也有类似报道[17-18]。但本研究采用CCM开展老年高血压管理没有在常规社区高血压管理基础上进一步降低患者的抑郁、焦虑评分，可能与观察时间短及抑郁、焦虑成因复杂有关。

本研究同时显示，采用CCM开展老年高血压管理，患者用药依从性改善不理想，高血压病或心脑血管病的住院率也没有降低，一定程度上提示这两方面的相关因素复杂，值得更深入研究。