Mini-CEX在血液内科住院医师规范化培训中的探索与思考

刘彦权 沈建箴 周华蓉 付海英

住院医师规范化培训是党和国家深化医疗卫生教育体制改革的重要举措，是医学教育本科阶段结束后医学专业毕业生接受继续教育的重要组分，其长远意义是为国家和社会培养具有扎实的临床技能、高尚的医德、过硬的职业胜任力，能够独立且规范地在各级医院承担临床工作的住院医师[1]。但大多数参加住院医师规范化培训的学员刚完成本科学业，对于临床一线工作较为陌生，且血液内科的危急重症较多，在血液内科一线岗位的住培学员难以短时间内熟悉各式疾病突发情况和抢救流程，对于医疗安全和医患关系产生一定的影响。迷你临床评估演练（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是反馈和促进临床教学有效评估的重要手段，亦是血液内科住院医师培训与考核的基本方式之一。本文旨在探讨和分析Mini-CEX 模式在血液内科住院医师规范化培训中的意义，以期为提升住院医师规范化培训质量和培训新模式、推进专科化培训的考评模式等提供借鉴与参考。

1 Mini-CEX 的前景

迷你临床评估演练（Mini-CEX）是1995 年由美国内科学委员会（American board of internal medicine，ABIM）创设提出，用于评估住院医师临床技能的一类综合性临床教学考评工具量表，Mini-CEX 的评估演练过程一般是指在门、急诊或临床各科室病区的工作中，由上级医师观察住院医师的临床诊疗工作，并当场按照量表的项目予以5～10 分的反馈打分[2]。通过结构化量表对临床住院医师或实习医生的病史咨询、体格检查技能、人文关怀水平、临床判断能力、医患沟通能力、组织效能、整体表现在内的7 个方面进行综合评分，临床诊疗工作与测评同时进行，具有即时性、可行性、教学相长、贴近临床实践、可信度高等优点，现已在国内外诸多教学医院推广和使用。现如今，随着社会经济的发展与科技进步，我国医学教育也趋于现代化，并与国际接轨，同样国人对医疗行业的水准和要求也日趋提升，这就意味着加强临床一线住院医师诊疗水平、完善住院医师临床综合素质考评制度势在必行。在国外，Mini-CEX 模式已较为成熟，并产生了良好的效果[3-4]。目前国内对于Mini-CEX 的实践研究有限，如何建立健全住院医师规范化培训的综合评估体系是住院医师综合素质提升的关键点，亦是国内教学医院医学教育领域的重要突破口。美国继续医学教育认证委员会提出，住院医师应具备6 大核心能力：即掌握医学理论知识、照顾患者能力、职业修养、医患关系与沟通技巧、临床实践效能、职业胜任力[5]。而美国内科学委员会就以上述6 大核心能力为依据，创设了Mini-CEX 各项考评指标，具有长远的实践意义。

2 Mini-CEX 在血液内科住院医师规范化培训中的探索

我国住院医师规范化培训制度雏形是2009 年上海的住院医师培训试点的实施，现如今社会的发展与医患关系、医疗环境的变化，加之现代医疗模式已转变成“生物—社会—心理”模式，使得临床住院医师培养体系一定要适应中国国情、适合现代医学的发展。因而，Mini-CEX 无疑是住院医师规范化培训的良好测评工具，亦是较为完善的住院医师能力评估体系，在福建医科大学附属协和医院（以下简称“我院”）血液内科住院医师规范化培训的临床教学中取得了良好的效果，使住培学员综合能力得以提升。

2.1 Mini-CEX 量表的制定

Mini-CEX 在住院医师规范化培训中的测评项目主要包括：（1）病史询问。此项目主要考察住院医师能否简短的自我介绍，有层次地进行病史采集归纳，并通过一定的问诊技巧，采用通俗易懂的话语而非医学专业术语，鼓励患者陈述病史，耐心倾听并同时摘录患者自我陈述的有效病史信息，让患者主动配合后续的诊疗活动。（2）查体技能。此项对于住院医师的自身水平要求较高，必须结合《诊断学》等教材理论知识以及患者体格的实际情况，告知患者配合并充满人文关怀式地进行标准、规范、全面、有效的体格检查，同时注意保护患者隐私，并及时记录阳性或异常的查体信息，为后续病史分析及诊断做准备。（3）人文关怀。此项目考核住院医师的人文修养和共情能力，是否能站在患者及其家属角度上思考，从态度、言语和体态上考察是否能表露出高尚的医德。（4）临床判断。主要考察住院医师病史采集后的分析能力，并能与查体得到的结果综合判断出患者临床表现的疾病类别与初步诊断，同时考核是否具备不同疾病间的鉴别能力与判断。（5）沟通能力。在于考察住院医师医患沟通的能力与技巧，是否能够礼貌平和的态度下在短时间内获得对于临床诊断有帮助的信息，并赢得医患间的信任，同时考察是否能向患者解释检查的目的、相关疾病临床意义和健康宣教。（6）组织效能。考察住院医师能否按合理顺序和方式处理患者疾苦，是否及时有效，整个诊疗过程是否历练而简洁。（7）整体表现。考核与评价住院医师整个过程的表现与诊疗效果。为此，根据我院血液内科结合科室患者数与病种数众多的特点，制定了Mini-CEX 量表（表1），可供参考。每个项目采取9 级计分制，即1～3 分为有待改进（不达标），4～6 分为合格（基本达标），7～9 分为考核优良。建议每次的考核时间在25 min 内，评估反馈时间为5 min。

2.2 血液内科住培师资培训

如前所述，血液内科专科性强，近年来随着基因靶向治疗、免疫治疗、生物信息学等方面的发展，使得血液内科发展迅速，但血液内科突发的危、急重症多，住院医师难以在短时间内胜任临床一线工作，这也是区别于其他临床科室的重要一点。为此，结构合理、素质精良的住培师资是保证Mini-CEX 模式顺利实施的前提，亦是切实提升血液内科住院医师临床胜任力与规范化培训质量的有效途径。

表1 福建医科大学附属协和医院迷你临床评估演练量表

首先，完善血液内科亚专科（治疗组）建设。亚专科建设是将血液内科这一大科室按照疾病种类划分为“单病种”、专科化诊疗，有助于住培师资更加“专业化”，且更专注于某一类疾病，某种程度上能对于住院医师的带教师资减轻压力。与此同时，亚专科建设后按照分管病区不同，各病种典型病例的患者是按相应病区的病床入住，有助于住院医师更有针对性地进行临床诊疗活动，对于某些疑难病例亦能够有机会专注临床研究[6]。

其次，完善住培师资的导师制度。建立住院医师规范化培训的“导师制”，能够使住培学员在科室轮转期间，对于学习、生活、工作等方面的问题能有一个反馈的对象[7]。从内科住培基地中遴选出的住培学员的条件至少应该是：（1）主治医师职称以上；（2）有丰富的该学科临床经验；（3）连续5 年带教经验以上；（4）参与院际间或国内外病例报告大赛的经验；（5）已获得教师资格证书；（6）发表多篇临床型学术论文等。通过上述条件限定，选出的师资通过模拟教学、报告讲座等形式，让住培师资能掌握Mini-CEX 考核模式的精髓，并预估临床住培导师的掌握度，使其能真正意义在临床上能“一对一”帮扶住培学员，以达到预期的培训质量。与此同时，积极采用“工作坊”形式进行师资培训，培训之前或培训期间通过结构化的调查问卷（详见表2），问卷共10 小题，每题1 分，采用10 分制，让住院医师导师初步了解Mini-CEX，由于问卷简单耗时少，可培训前与培训结束各1 次，了解住培师资对于Mini-CEX 的掌握情况。

最后，与有学科交叉的科室举行MDT 活动。血液内科与病理科、风湿免疫科、肿瘤科、急诊科等科室有密切的联系，定期举行临床多学科会诊（multidisciplinary team，MDT），有助于提升住培师资的专业素质，对于血液内科疾病的综合性诊疗活动能更为熟练[8]。或由住培带教师资牵头进行MDT 活动，将Mini-CEX 与MDT 结合起来，进而切实帮助提升住培学员的临床知识储备、开阔诊疗思路，从而真正意义上提高诊疗水平，提升临床思维能力。

2.3 考核方式与程序

Mini-CEX 与其他考核方式不同之处是能够与临床工作同步进行[9]。新一批来血液内科轮转的住院医师在入科宣教之后，由科室教学秘书负责向各治疗组、各病区的住院医师介绍Mini-CEX量表及其考核方法。在血液内科轮转的每位住院医师应在带教导师的指导下完成相应的临床技能训练、考评工作：带教医师应从接诊患者、询问病史、查体、医患沟通、临床诊疗以及危急重症抢救等多个步骤贯穿临床整个过程进行讲解，结合评量表的各个项目有针对性地进行指导，让每个住院医师实际操练，根据住院医师的实际表现进行反馈，查找住培学员的弱项，并分析原因、及时谈话交流，让每位住院医师在血液内科轮转时都能对与血液系统疾病的常规诊疗、医患沟通、临床技能等都有所收获。同时，不定期举行Mini-CEX 考核，各治疗组派出至少1位带教导师交叉负责考核，以保证考核的公平公正，提高考核结果的信度和效度，使住院医师能切实提升临床胜任力。此外，还应将Mini-CEX 考核纳入住院医师规范化培训的出科考核中，并折算成出科成绩，同时临床带教导师与住培学员之间也应互评、反馈，了解各住院医师对Mini -CEX 教学的满意度，促使临床教学的改进。

表2 福建医科大学附属协和医院Mini-CEX 调查问卷（教师版）

我院血液内科结合多年的Mini-CEX 考核经验，建议其程序如下：（1）科室应约定在固定时间内，选择学生和带教医师均适宜的时间和场地举行；（2）可选择在各治疗组轮流进行，考官随机选择当日新入院的患者；（3）考官启用考核档案袋并将Mini-CEX 考核量表交至住培学员，学员将表内标题下方的个人基本信息填写完整；（4）带教医师填写量表中患者诊断、病情复杂程度以及诊疗重点等项目；（5）在带教医师的在场观察下，学生从自我介绍和问候开始，依次进行病史采集、查体、临床判断等步骤，带教医师则根据学生实际表现在量表上按各分值评分，并保证在30 min 内完成。（6）诊疗结束后教师立即就学生在整个临床诊疗过程的表现予以反馈，得出相应分值，并填写评价量表的评语部分。

3 讨论

住院医师规范化培训是医学专业继续教育的特殊阶段，亦是培养住院医师具备高尚的职业素养、科学严谨的工作态度以及强硬的临床胜任力的有效途径，是年轻医生得以成长的关键一步。对于住院医师规范化培训的考核与评估，国内一般采用季度考核或年终考核，以笔试、结构化面试、病例报告、学术讲座、论文交流等形式进行，上述方法难以准确、全面地测评住培学员的真实水平和临床综合能力，且在医学人文、医患沟通、卫教咨询等方面仍是短板。而Mini-CEX 可以填补目前住院医师规范化培训中的不足，促进年轻的住院医师全面发展，提升住培学员的临床综合能力，进而减少由于住培学员因自身临床能力不足导致的医疗安全问题和潜在的医患矛盾。

3.1 Mini-CEX 提升住院医师规范化培训质量

Mini-CEX 应用于住院医师规范化培训的临床测评与出科考核时，兼有临床教学与考核评估的功能，整体的教学氛围良好，住培学员的临床学习积极性和效率较高，使住院医师在血液内科轮转期间，不仅强化了临床技能水平、医患沟通能力，且加强了人文修养，进而较好地达到与契合了国家制定住院医师规范化培训的目标和初衷。与此同时，有助于住培学员能更好地融入所轮转的科室，强化临床实践，对于加强血液内科专业知识、培养血液系统常见病及恶性病、突发疑难重症疾病的临床诊疗能力的提升起到了重要的保障作用，切实提升了住院医师规范化培训的质量。

3.2 Mini-CEX 促进年轻师资成长

如前所述，Mini-CEX 是一种良好的教学考评方法，有利于克服传统临床带教局限于培养“诊疗技能”，而疏忽“综合素质”。Mini-CEX 不仅能提升住院医师自身临床综合能力，进而改善医患关系、减少因为临床经验不足导致的医疗安全问题，而且更能通过反馈机制间接提升带教医师的教学水平，对住院医师培训质量做出时效性评价，在某种程度上对于住培起到了监管作用，促进中级职称等较年轻师资的医疗及教学水平提升，有利于年轻师资的成长。诚然，年轻师资是支撑临床科室与医科院校间的桥梁和支柱，关系到医科院校长远发展和医院的科研教学实力，将Mini-CEX 作为临床带教与实践考核的常规模式，这将临床诊疗与教学反馈相结合，这对于年轻师资的培养是一类定量评价标准，能够更为真实有效、客观公正地评价其临床教学能力，亦间接提升了科室的临床教研实力，这对于住培学员、科室，甚至是医院而言都是双赢的。

3.3 Mini-CEX 与其他教学方法联用

韦艳红等[10]研究发现，利用CBL（case-based learning，CBL）联合Mini-CEX 模式在国内少有报道，但实践证实能较好地提升住院医师临床综合能力，同时将Mini-CEX 量表设计细化、更具针对性考核，亦能产生良好的教学评估及考核效果，值得在多专业学科临床教学和住院医师规范化培训中使用。钟小虎等[11]研究 表 明，Mini-CEX 与DOPS（direct observation of procedural skills，DOPS）联合应用于住院医师规范化培训考核能较好地调动住培学员的学习主动性与积极性，有效提升住院医师的临床思维能力，使住院医师综合能力得以全面提高。周莉等[12]认为，采用PBL（problem-based learning，PBL）联合Mini-CEX教学模式能取得预期的教学效果，提升住院医师的学习主观能动性，激发潜在分析与解决问题的能力，提升医患沟通能力，增进了医疗团队写作能力，值得在血液内科住院医师规范化培训中推广。潘龙飞等[13]创新地在Mini-CEX 模式引入OSCE（objective structural clinical examination，客观结构化临床考核）用于由急诊科临床教学与评价，能够更充分、更加全面地评估住培学员的临床综合能力，辅助其临床学习方法的调整并提升和改进临床带教老师的教学方法，取得了良好的效果。刘矫连等[14]研究认为情景模拟演练与Mini-CEX 模式联合应用于眼科临床教学，不仅能真实有效、全面系统地反映住培学员的临床能力，亦能让其及早发现自身不足并及时改正，培养良好的临床思维，进而避免潜在的医疗事故的发生，有利于营造安全和谐的医疗环境。

3.4 Mini-CEX 存在的不足

3.4.1 Mini-CEX 考核模式存在主观性因素 由于Mini-CEX 多为上级带教医师一对一进行测评，资历较高的医师与中级职称的年轻带教老师对于住培学员的评分尺度各有不同，通常年资高的上级带教打分略低，存在一定的主观性，难以保证在临床实践教学的同质性评价[15]。对于Mini-CEX 考核模式的标准化也应在不同专业、不同科室甚至是不同的考核人的具体情况加以商榷。

3.4.2 Mini-CEX 对于临床疑难病例难以个性化评价 如今，我国推行住院医师规范化培训已有半载，住培制度的基本要求是让住培学员对于临床各科室的常见、多发疾病加以熟知和掌握。但临床实际工作可谓“变幻莫测”，以血液内科一类疾病——淋巴瘤为例，淋巴瘤的类型分为“霍奇金淋巴瘤（HL）”和“非霍奇金淋巴瘤（NHL）”2 个大类，这两个大类下又分了上百个亚型，常见类型屈指可数，但若是在临床工作中遇到特殊亚型，运用常规考核评价方式却难以较好地给予教学评估与反馈，在某种程度上不利于住院医师的全面发展，甚至不利于临床医师专科化培训的推进[16]。为此，应尽早摒弃常见多发病的“疾病谱”思维，善于思考、转变思想，对于常见病的少见临床表现或常见病的罕见亚型也收录于Mini-CEX 考核中，更能激发住培学员的创新能力，培养其敢于质疑、善于思考的好品质。

3.4.3 Mini-CEX 考核模式应进行专科化改良 如前已述，Mini-CEX能够较为全面地评价住院医师的临床综合能力，但由于现阶段各教学医院、各住培基地的实际情况不同，临床教学侧重点与方向亦有差别，故针对不同专业学业应进行专科化改良，使Mini-CEX 契合不同专业、学科的临床特点，使教学考评效果能得到最大程度的发挥，更好地服务于住院医师规范化培训的临床教学与考核[2]。

4 总结与展望

住院医师规范化培训的实施，目的是培养医德高尚、专业过硬、具备临床胜任力的合格医生，既往的临床考核评估方式多为终结性评价，反馈时间较长，实施步骤较为繁琐，结构内容单一，对于带教医师的“教”与住培学员的“学”之间的信息反馈不对称，难以实时让住培学员改正自身不足[17]。在血液内科推行Mini-CEX考评模式，不仅可以填补目前住院医师临床能力考评方式的局限性，且能在最大程度上减少因住院医师临床经验和多方面能力不足导致的失误所酿成的临床医疗安全问题和医患矛盾，对于医院和住培学员双方都有益。将Mini-CEX 引用到血液内科住院医师规范化培训当中，能够提升住院医师在住培期间的学习积极性和临床综合能力，更能间接提高临床带教老师教学水平、促进年轻师资的成长，进而促使临床各科室教学科研实力的提升。此外，Mini-CEX 模式亦能起到监管住院医师规范化培训的作用，克服了传统临床教育仅着眼于培养“治疗型医师”的局限性，有利于在新时期为国家和社会培养人文、专业等多方面优秀的医学人才。诚然，Mini-CEX 考评模式适用于住院医师规范化培训的临床教学管理和综合能力评价，是一项值得在住院医师规范化培训中应用的新模式。