超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜下肺癌根治术中的应用

于玉娟 徐青荣 廖建文 洪涛（通讯作者）

（常州市第一人民医院麻醉科 江苏 常州 213003）

传统开胸手术呈现刺激性强、术中呼吸及血流动力学管理难度大、疼痛剧烈且持久等特点，增加患者痛苦。胸腔镜手术则以恢复快和损伤小等优势，逐步取缔传统开胸术，但手术创伤和术后疼痛仍未有效控制。同时，全麻复合硬膜外神经阻滞麻醉于某段时间内被认为是胸科手术最佳麻醉法，但因麻醉技术要求高、胸椎结构特异性等特点，使患者面临呼吸循环障碍、神经损伤及尿潴留等状况，探寻更为有效且安全的麻醉方法，是目前医疗机构首要思考的焦点[1]。选取我院2018年3－12月内择期行胸腔镜下肺癌根治术的患者60例，评价超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜下肺癌根治术中的临床应用价值。报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年3－12月内择期行胸腔镜下肺癌根治术的患者60例，均为ASA Ⅰ级或П级随机划分为A组、B组、C组，各20例。即A组男患者12例、女患者8例；年龄中位数为（59.0±6.6）岁、体重中位数为（58.7±6.5）kg、BMI中位数为（23.5±2.7）kg/m2。B组男患者10例、女患者10例；年龄中位数为（61.2±10.0）岁、体重中位数为（61.5±5.4）kg、BMI中位数为（24.3±3.0）kg/m2。C组男患者7例、女患者13例；年龄中位数为（55.9±8.7）岁、体重中位数为（59.6±5.9）kg、BMI中位数为（23.7±3.4）kg/m2。各组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

表 各组不同时段患者血流动力学指标比较（）

表 各组不同时段患者血流动力学指标比较（）

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 MAP（mmHg） A组 91.0±9.3 92.3±9.5 92.3±9.5 92.4±8.9 91.8±8.5 90.9±8.6 92.7±9.5 91.9±5.0 90.5±6.1 B 组 91.9±8.4 76.7±8.4 74.6±9.4 78.9±7.3 81.5±6.7 80.6±9.4 75.4±9.1 78.5±5.5 75.6±6.5 C 组 92.3±9.5 92.1±8.7 91.8±6.5 73.9±8.7 67.6±7.1 70.4±7.9 69.5±9.4 75.0±5.7 73.8±6.7 HR（次/分） A组 89.5±6.8 88.9±7.4 88.9±7.4 87.7±9.5 87.3±8.5 88.6±5.7 87.9±6.9 86.5±3.8 88.3±6.0 B 组 90.0±7.3 78.9±5.1 75.5±6.0 78.4±4.9 73.4±7.6 75.7±5.4 71.2±4.0 70.6±6.4 69.7±5.8 C 组 88.9±7.4 87.4±6.5 88.7±6.1 67.1±7.4 70.3±8.8 68.5±7.0 65.7±5.4 71.6±5.0 66.9±7.3 BIS值 A组 95.8±3.6 93.7±4.6 94.9±2.7 55.7±3.8 53.6±4.2 50.1±4.6 52.3±4.1 90.0±4.7 93.6±4.9 B 组 95.0±2.9 92.9±6.0 91.6±2.6 53.7±4.8 50.0±5.9 48.8±7.0 57.7±5.1 84.6±3.9 92.9±4.0 C 组 95.5±3.1 95.5±3.1 95.5±3.1 43.1±7.0 40.7±8.1 40.0±9.1 49.7±8.5 83.3±3.8 94.8±5.6

1.2 方法

A组为全麻复合胸椎旁神经阻滞、B组为全麻复合硬膜外麻醉、C组为全身麻醉，具体内容如下：

（1）全麻。患者术前禁食12h，禁饮8h。入室后面罩吸氧，开放静脉通路，常规监测HR、ECG、BP及SPO2。局麻下桡动脉穿刺置管，监测有创血压，连接BIS。麻醉诱导：静注依次注射咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5μg/kg、顺式阿曲库铵0.1～0.2mg/kg，插入双腔气管导管，采用纤维支气管镜确定气管导管位置，接麻醉机行机械通气，单肺通气，潮气量6～8mL/kg，吸呼比为1∶2，通气频率为12次/min，维持PETCO230～40mmHg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚3～5mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.1μg/(kg·min)，间断吸入2%～3%七氟醚，静注顺式阿曲库铵[2-3]。

（2）胸椎旁神经麻醉。患者侧卧位，术侧位于上方，常规消毒铺单；术侧第6胸椎旁神经阻滞，执行超声定位，以超薄内镜为前提对消毒薄膜予以隔离，确保探头和脊柱间处于垂直状态，以此完成相关扫描工作；横突处为高回声区，壁层胸膜处为条形高回声带，肋骨处为暗回声区，肺组织为无声区。取1%利多卡因对穿刺点予以浸润局麻处理，依据平面内技术将D型神经阻滞穿刺针刺入椎旁间隙，待回抽时未见出血、气泡和脑脊液等现象，可注射0.4ml/kg0.375%罗哌卡因，且在给药期间密切检查患者体征变化[4-5]。

（3）胸段硬膜外神经麻醉。取术侧在下侧卧位，要求患者弓背且低头，穿刺点为第6～7胸椎间隙，利多卡因浸润麻醉，20G硬膜外穿刺针予以穿刺，待阻力消失时直至硬膜外腔，未见出血和脑脊液时置管，置管深度为3.5cm，合理固定；取4ml 1.5%利多卡因为试验量，术中借助硬膜外导管注射5ml/h 0.375%罗哌卡因[6]。

1.3 观察指标

比较各组时段患者血流动力学指标及BIS值。其中血流动力学指标包括MAP、HR，监测时点为T0为阻滞前、T1为阻滞15min、T2为全麻诱导前、T3为气管插管时、T4为插管5min、T5为单肺通气0.5h、T6为术毕、T7为清醒拔管时、T8为出PACU（麻醉复苏室）时。BIS值若为100时表现为清醒状态，0为无脑电活动状态（大脑皮层处于抑制状态），常规情况下BSI值为85～100，若为65～85表现为镇静状态，40～65表现为麻醉状态，＜40表现为爆发抑制[7]。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 比较各组血流动力学指标

各组患者T0时刻MAP比较无显著差异（P＞0.05）；和T0相比，A组T1-T8时段MAP、HR无显著改变（P＞0.05），但B组和C组波动幅度差异显著（P＜0.05）；C组T3-T6时刻BIS值均低于A组和B组，各数据间比较有统计学意义（P＜0.05），见表。

2.2 比较各组麻醉药剂量及苏醒时间

A组舒芬太尼剂量为（39.3±10.5）μg、丙泊酚剂量为（380.3±55.5）mg；B组为（45.5±8.8）μg和（431.0±48.8）mg；C组为（69.0±14.1）μg和（546.5±62.6）mg。各数据间比较有统计学意义（P＜0.05）。同时在苏醒时间比较中，A组为（39.8±17.8）min、B 组为（42.2±13.2）min、C 组为（61.2±17.2）min，各数据间比较有统计学意义（P＜0.05）。

3.讨论

胸科手术因创伤大、应激反应强等特点，使机体儿茶酚胺、β-内啡肽水平显著增加，最终应血流动力学改变及内环境失衡，对患者预后及康复效果造成影响。特别是在胸腔镜下肺癌根治术患者中，合理的麻醉方式是保证患者生命安全的前提。如超声引导下胸椎旁神经阻滞，因麻醉药使用剂量较少，对患者血流动力学指标影响降低，预防生命体征变化，确保其术中安全，而相对较少的麻醉剂量还会缩短麻醉苏醒时间，避免尿潴留、硬膜外血肿等事件[8]。而BIS值为脑电双频指数，是以侧点评脑电图线性成分为前提，对患者镇静水平、麻醉深度予以评估，且将其纳入生命体征监测的核心点。

综上，胸腔镜下肺癌根治术采用超声引导下胸椎旁神经阻滞能够有效改善机体血流动力学指标，安全可靠。