恶性肿瘤患者全肠外营养处方分析探究

胡楚玲

【摘要】目的：分析恶性肿瘤患者进行全肠外营养的应用特点。方法：选择医院在2018年1月-2019年12月静脉配置室配置的140 张恶性肿瘤患者TPN 处方，评价TPN处方的合理性。结果：此次使用的配方中，存在总热量不足或超量、每天提供的液体量不达标、热氮比不符合规定、TPN 电解质超标、营养液稳定性被破坏、糖脂比不符合标准等问题。结论：临床医师应针对患者的实际营养状况进行评估，合理设计TPN配方，提高临床营养治疗的有效性。

【关键词】恶性肿瘤;全肠外营养处方

【中图分类号】R459.7     【文献标识码】A       【文章编号】1004-7484（2019）10-0030-02

1  引言

恶性肿瘤就是我们常说的癌症，具有细胞分化和增殖异常、生长失控、浸润性和转移性等特点，病因十分复杂，与很多因素密切相关。对于恶性肿瘤的治疗，一般有手术治疗、化学治疗、放射治疗、靶向治疗等多种方式。但是在术后，患者无法自主进食，所以可能出现营养不良，不仅会降低患者的生存质量，也会影响治疗效果，干扰患者的预后和恢复。所以一般对于恶性肿瘤患者，需要医院提供营养支持。而考虑恶性肿瘤患者的特点，一般是提供肠外营养支持。其中全肠外营养（TPN）就是利用静脉输注等方式，将全部的营养素直接输入血液循环，以维持和修复机体组织的需求。在临床上，TPN的应用十分广泛，但所应用的处方是否符合规定，是否可以为患者提供有效的营养支持，患者是否会因此受益等，是医疗系统关注的重点。部分可能出现因为不熟悉营养制剂的特点而不能正确使用TPN的情况，本次主要对此进行分析。

2资料与方法

2.1材料选择医院在2018年1月-2019年12月静脉配置室配置的140 张恶性肿瘤患者TPN 处方，多是围手术期患者。

2.2方法按照《肿瘤营养学（2012 版）》、《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识（2012 版）》等标准，对所选择的TPN处方的合理性进行审核，审核内容包括TPN 适应证、成分配比适宜性以及疗程是否合理。

3结果

3.1应用患者一般情况140张TPN处方中，有妇科112张，成人外科28张，一般都是卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤的治疗。年龄18-59岁的66张（47.14%），60岁及以上74张（52.86%）。类型：围手术期122张（87.14%），其他16张（11.43%）。

3.2应用患者适应证情况当前进行恶性肿瘤的营养评估，主要工具是PG-SGA 量表，所以对处方对应患者进行PG-SGA 评分，发现4分及以上的114张，占比81.43%。这意味着大部分的患者都存在营养不良风险，需要增加营养支持;其中具备明确肠外营养指征的有100张，占比71.43%。而对于PG-SGA 评分在2-3分的患者，及时进行营养咨询服务和营养教育，对他们的饮食进行干预，提供科学的饮食建议;医护人员可以为这部分患者提供个体化的营养咨询服务，针对患者的具体营养状况以及机体对于养分的需求，提出科学饮食的建议，同时适当补充营养溶液，同时为患者提供全程化营养咨询，有十分明显的干预效果。因此，对于TPN 的应用指征需要从总体上进行严格把握，不必要的情况下并不需要使用。

3.3 TPN应用成分配比适宜性问题调查140张TPN配方的合理性，针对总热量、液体量、糖脂比、非热氮比、电解质超量进行比对。发现此次使用的配方中，存在以下不合理因素：总热量不足或超量、每天提供的液体量不达标、热氮比不符合规定、TPN 电解质超标、营养液稳定性被破坏、糖脂比不符合标准。具体见表1。

3.4用药方法适应性统计具备明确肠外营养指征的100张处方中，有66张使用的是脂肪乳氨基酸葡萄糖，同时有1张出现单瓶输注脂肪乳或氨基酸注射液，给药方式不适宜。

3.5维生素和微量元素使用情况TPN中提供充足的维生素和微量元素必不可少，因为正常机体对这两种营养成分的需求量较小，而如果不能在体内合成或合成不足，就需要进行外源性补充。本次研究中，具备明确肠外营养指征的100张处方中，对于维生素和微量元素的具体使用情况如下：维生素中，使用水溶性维生素的30张（30.0%），未使用的70张（70.0%），使用量超出说明书标准的0张（0.0%）;使用脂溶性维生素的82张（82.0%），未使用的18张（18.0%），使用量超出说明书标准的0张（0.0%）。微量元素中，使用超过10mL的0张（0.0%）;在10mL的13张（13.0%）;未使用的87张（87.0%）。胰岛素中，使用的81张（81.0%），未使用的19张（19.0%）。

3.6 TPN使用疗程合理性分析在 TPN 治疗中，一般使用天数需要在5 d以上，因为短期治疗对疾病本身无益处。140张处方中，有10张疗程<5 d，最终的疗程合理率为 92.86%（130/140）。

4讨论

对于恶性肿瘤的治疗，初期进行治疗一般是直接切除癌变部位，但为了避免癌细胞的扩散，在切除时需要在癌变部位的范围上扩大一部分，這意味着需要切除的部位更多，会影响到患者正常的消化功能。所以在治疗时一般建议禁食，做好创伤处理，而这都需要提供营养支持，以保证患者恢复速度达到预期。营养不良发生于多数恶性肿瘤患者中，是恶性肿瘤患者死亡的主要原因之一。营养不良严重影响肿瘤患者的生存质量和抗肿瘤治疗效果，影响患者预后和总体生存期。

肠外营养是直接通过静脉为手术前后和病情危重的患者提供营养支持，如果将全部的营养素都从静脉提供，就是全肠外营养（TPN）。进行TPN的关键在于高能营养液的配置和输入，因为患者需要全部的营养素的支持，所以营养液中应当有葡萄糖、脂肪、蛋白质、微量元素等各种机体必需营养成分。但是在临床应用过程中，不同患者的体质条件不同，对于营养成分的需求和吸收速度不同，耐受能力也不同，恶性肿瘤带来的影响也不一致。所以对于TPN的使用，还存在一些疑虑，比如所应用的处方是否符合规定，是否可以为患者提供有效的营养支持，患者是否会因此受益等，这些成为医疗单位关注的重点。以妇幼保健院为例，接待的患者存在多种恶性肿瘤类型，他们对于营养成分的需求存在很大的个体差异和群体差异，所以提供TPN需要联系实际情况进行。

4.1 TPN的治疗时机一般在恶性肿瘤术后，因为手术操作、疾病影响等，需要为患者提供营养支持，但治疗时机的选择十分关键。这方面我们建议患者在术后，联系患者的全身检查、手术操作、耐受能力等，由营养科专家负责进行评估，使用PG-SGA 量表进行评估，评价患者的整体营养状况。PG-SGA 量表是建立在SGA 量表基础上的，是专门为肿瘤患者进行营养状况评估的量表，有患者自评和医护人员评价两部分，具体涉及到体质量、食物的摄入状况、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等方面。按照量表的标准，如果评分在9分及以上，患者入院时需要立刻进行对症处理和营养干预，停止一些不当的治疗方法;如果评分在4-8分，要结合症状的严重程度，再继续治疗的同时进行营养干预;如果评分在2-3分，需要结合患者临床表现提供营养知识教育，提供营养咨询服务;如果评分在0-1分，不需进行营养干预，按正常治疗条件下饮食标准进行即可。但是在进行干预后，需要定期对患者进行营养风险的筛查，评估下一阶段是否需要继续进行不同形式的营养干预。

4.2 TPN的总能量需求恶性肿瘤患者对于营养成分的需求与正常人群差异不大，所以对于卧床休息的患者，一般要在20-25 kcal·kg-1·d-1，而如果是可以行动的患者，一般要在25-30 kcal·kg-1·d-1。在本次研究中，总能量的供给标准是25-30 kcal·kg-1·d-1，有129张（89.29%）供给正常，有11张（7.86%）低于这个数值，同时有4张（2.86%）高出这个标准。

4.3 TPN的成分配比一是糖脂比。TPN处方中，脂肪乳能提供的能量，占非氮热量的30%-50%。但多数研究表明，对于恶性肿瘤患者，实施TPN的话需要尽量选择较高的脂肪功能比（基本可以占非氮热量的一半），这样有更好的节氮作用。但是对于肝功能异常的患者张外，脂肪功能比不能超过非氮热量的一半，不然有可能阻碍肝功能的恢复，并出现并发症，影响治疗效果。在本次研究中，糖脂比低于1的3张（2.14%），在1-2.3正常范围内的134张（95.71%），超过2.3的3张（2.14%）。

二是热氮比。合理的热氮比可以减少机体对与蛋白质的分解，提高蛋白质的合成速度，尤其是针对恶性肿瘤，需要保证总热卡和蛋白质均达标。一般情况下，TPN处方中非蛋白质热氮比在（100-200）：1，这属于正常范围。在本次研究中，热氮比低于100：1的1张（0.71%），在正常范围内的137张（97.86%），超出200：1的2張（1.43%）。这意味着大部分处方的热氮比符合正常范围，热氮比低于这个标准说明机体利用氨基酸注射液作为能量来源之一，造成成本效益比低;而高于这个标准说明患者氨基酸的补充不足，需要增加氨基酸的使用量。

三是电解质超量。TPN是混合物质，脂肪乳的稳定性十分关键，所以带有脂肪乳剂的TPN离子需要保证在一定范围内，比如一价阳离子浓度130-150 mmol/L，二价阳离子浓度5-8mmol/L。在本次研究中，有5张电解质超量，占比3.57%。在 TPN 治疗中，一般使用天数需要在5 d以上，因为短期治疗对疾病本身无益处。

四是疗程。140张处方中，有10张疗程<5 d，是因为患者自动出院所以停止治疗。最终的疗程合理率为 92.86%（130/140）。

4.4 TPN的维生素和微量元素使用情况本次研究里具备明确肠外营养指征的100张处方中，使用水溶性维生素的30张（30.0%），未使用的70张（70.0%）;使用脂溶性维生素的82张（82.0%），未使用的18张（18.0%）。微量元素使用量在10mL的13张（13.0%）;未使用的87张（87.0%）。使用胰岛素的81张（81.0%），未使用的19张（19.0%）。这意味着需要在TPN一开始时就提供微生物和微量元素，同时考虑不同的疾病因素，灵活调整提供量。因为蛋白质和能量的有效利用需要建立在足够的微量元素和维生素的基础上。

4.5 TPN的配伍禁忌和药物相互作用TPN属于多种药物混合到一起形成的物质，其中的脂肪乳剂的水包油乳剂特性，所以稳定性很受影响，所以原则上不建议营养液与其他药物混合使用。但如果必须经过同一管道使用一些药物，需要在输注药物前后充分洗干净管道，确保相互之间不会出现残余。从当前的研究结果发现，目前可以与TPN混合使用的药物只有西咪替丁、雷尼替丁和胰岛素这三类。TPN的输注袋可以吸附胰岛素，因此在配置好营养液之后，在输注前加入胰岛素，可以对胰岛素进行稀释。另外，还要关注营养组分与接触物质的影响，这些理化反应与温度、光、浓度等相关因素有关。

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