下乳方联合手法乳房按摩治疗气血亏虚型产后缺乳的临床观察

庄新英

摘要：目的 观察中药下乳方联合手法乳房按摩治疗气血亏虚型产后缺乳的临床疗效。方法 选取确诊的气血亏虚型产后缺乳患者 80 例，以随机数字表法将其分为2组各 40 例。对照组使用常规产后护理，治疗组在对照组基础上加用中药下乳方并手法乳房按摩，观察并比较2组泌乳始动时间、泌乳量变化、血清泌乳素水平及临床疗效。结果 治疗组泌乳始动时间早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组泌乳量评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组血清泌乳素水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 中药下乳方联合乳房按摩治疗气血亏虚型产后缺乳可促进泌乳始动，显著增加泌乳量，缓解患者临床症状。

关键词：下乳方;乳房按摩;产后缺乳

中图分类号：R271.44   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2019）09-0060-03

产后缺乳是指女性产后没有乳汁或者仅有少量乳汁，不能满足婴儿喂养需求，又称为“产后乳汁不行”或“产后乳汁不足”。据文献报道，发病率约占产妇的20% ～ 30%。产后缺乳多发生在产后半月内，尤其是产后2-3天，以至整个哺乳期，目前临床上以产后2-3天为多见[1]。世界卫生组织以及联合国儿童基金会共同倡导出生后 6 个月内的婴幼儿实行持续纯母乳喂养，并指出纯母乳喂养是此阶段最科学的喂养方式[2]。2000年世界卫生组织提出出生后6个月以内的母乳喂养率应达到80%以上的要求，2011年《中国儿童发展纲要（2011-2020）》提出了出生后6个月以内的母乳喂养率应达到50%以上的要求[3-4]。在全球范围内，针对0 ～4 个月婴儿的纯母乳喂养率不到 35%，这也成为婴儿患病乃至死亡的一个重要的危险因素[5]。据统计，我国0～6 月龄婴儿进行纯母乳喂养着约为27.8%[6]。近年来，我国产后缺乳发病率增加，而母乳不足和乳房不适又是导致母乳喂养失败的最常见原因[7-8]。鉴于母乳喂养对于母婴健康，家庭以至整个社会的长远影响，寻求改善缺乳的有效办法，提高母乳喂养率，具有实际的临床意义。

1 資料与方法

1.1 一般资料 选取本院气血亏虚型产后缺乳患者 80 例，所有患者均为单胎，经阴顺产，年龄18～35周岁，初产;新生儿分娩孕周37～41周，出生体重2500～4000 g，阿氏评分≥8分。根据随机数字表法分为治疗组及对照组，各40 例。治疗组年龄 21～32岁，平均（24.83±3.55）岁;孕周 37+3～41周，平均（39.21±0.51）周;新生儿出生体重2.90～4.20 kg，平均（3.42± 0.51）kg。对照组年龄21～34岁，平均（25.12±2.86）岁;孕37+4～41周，平均（39.65±0.43）周;新生儿出生体重2.85～4.1 kg，平均（3.46±0.32）kg。2组产妇年龄、孕周、新生儿出生体重等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》中的产后缺乳诊断[9]：（1）产后排出的乳汁量少，甚或全无，不够喂养婴儿;（2）乳房检查松软，不胀不痛，挤压乳汁点滴而出，质稀。或乳房丰满，乳腺成块，挤压乳汁疼痛难出，质稀;（3）排除因乳头凹陷和乳头皲裂造成的乳汁壅积不通，哺乳困难。辨证分型参考张玉珍《中医妇科学》，气血虚弱型：产后乳汁少甚或全无，乳汁稀薄，乳房柔软无胀感，面色少华，倦怠乏力，舌淡苔薄，脉细弱。

1.3 纳入标准 ①产后2天后符合气血亏虚型产后缺乳诊断标准的产妇;②母婴同室;③住院时间超过5天，有效干预时间超过3天。④有明确母乳喂养意愿;⑤签署知情同意书，愿意参加本研究者。

1.4 排除及剔除标准 排除标准：①因乳头破裂等原因导致哺乳困难者。②既往患有乳房疾病致乳腺组织严重破坏者;③患有妊娠合并症或者某些传染性疾病，需要药物干预影响母乳喂养者;④合并严重原发性疾病，不具备母乳喂养条件者。⑤患有精神病，不能进行妥当母乳喂养者。⑥因新生儿疾病导致母婴分离者。剔除标准：①中途自愿退出者;②出现产后出血等并发症，需要特殊治疗者;③住院时间短，药物有效干预时长<3天;④干预期间出现乳痈等乳腺疾病需要其他干预措施者。⑤ 依从性较差，不能按时服药，不能回收有效数据者。

1.5 治疗方法 对照组使用常规产后护理，包括产后30 min内母婴接触，早吸允，早开奶等常规产后护理措施，治疗组在对照组基础上加用中药汤剂下乳方及手法乳房按摩，下乳方药物如下：黄芪30 g，党参15 g，当归15 g，北沙参15 g，麦冬15 g，王不留行10 g，通草10 g，佛手10 g，漏芦10 g，炙甘草6 g。每日 1 剂，水煎300 mL，分早晚温服。乳房按摩安排如下：确诊后开始进行乳房按摩，30 min/次，2次/d，连续3 d。具体操作方法：产妇取舒适体位，合理暴露，注意保暖，清洁乳房，操作者清洁双手，毛巾热敷乳房3～5 min，取适量按摩油或者精油均匀涂擦于乳房上，用一手在乳房下方托起乳房，另一手着手掌的大小鱼际沿着乳腺导管散射的方向从乳房的边缘向乳房中心环状按摩，手掌根部轻轻揉搓乳房周围的胸部，双手配合环形托住乳房底部轻拍和抖动，让乳房进行多向活动。一侧乳房按摩时长约5～10 min，两侧乳房交替进行，两侧总按摩时间30 min。按摩过程中动作缓和，力度适中，注意与产妇沟通，避免乳房局部部位损伤。

1.6 疗效标准

1.6.1 比较2组产妇泌乳量的变化 干预3 d后进行泌乳量评分，评分标准：0分：无乳汁：挤压乳窦位置没有乳汁排出。主要依靠人工喂养。2分：乳汁少：间断挤出乳汁，满足小部分喂养要求，混合喂养。4分：量中：可持续挤出乳汁，满足大部分母乳喂养的需求。6分：量多：挤压乳汁呈喷射状，新生儿吸吮后，乳房未完全排空，纯母乳喂养。比较2组产妇泌乳始动时间，以自胎盘娩出至正确手法挤出乳汁的时间为泌乳始动时间。比较2组产妇血清泌乳素水平，干预3 d后采集产妇空腹血分离血清，用放免法检测泌乳素水平。

1.6.2 比较2组临床疗效 依据《中医病证诊断疗效标准》的疗效标准制定，（1）治愈：乳汁分泌正常，能正常哺乳。（2）好转：乳汁分泌增多，或乳汁分泌正常，但量少不够喂养婴儿。（3）未愈：乳汁分泌无改变。

1.7 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，计量资料采用组间t检验;以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组泌乳量评分、泌乳始动时间及血清泌乳素水平比较 见表1。

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

3 讨论

母乳具有婴儿所需的丰富而完整的营养，同时具有最佳的乳清蛋白和酪蛋白比例，且富含免疫物质，是公认的婴儿最佳喂养方式。母乳喂养不能能够保证婴儿正常生长发育，减少婴儿患病率，还能促进子宫复旧，促进母婴感情，减少产后抑郁，降低乳腺癌以及卵巢癌的发病率[10-11]。产后缺乳作为产科临床常见病和多发病。近年来发病率呈现上升趋势。因此，探索改善产后缺乳的有效治疗方式甚是重要。

传统医学认为，乳汁的生产和分泌与阴血、脾胃、冲任、肝气等有关。乳汁主要由脾胃的水谷精微化生而来，与气血同源，赖乳脉、乳络输送，经乳头泌出。程若水说：“胎既产，则胃中清纯津液之气，归于肺，朝于脉，流入乳房，变白为乳。”缺乳病名最早见于《诸病源候论》的产后乳无汁候。其言“妇人手太阳少阴之脉，下为月水，上为乳汁。妊娠之人，月水不通，初以养胎，既产则水血俱下，津液暴竭，经血不足者，故无乳汁也。[12]”是对乳汁生成机理的一种总结，并提出经血不足为产后缺乳的病因病机，为后世治疗产后缺乳提供了有益的借鉴。后世医家总结并认为，乳汁为气血所化，与经血同源，哺乳期经血不潮，脏腑充沛，冲任通盛，则乳汁分泌正常。《叶天士女科诊治秘要》卷三云：“乳汁乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳。”宋·陈自明《妇人大全良方》曰：“产后缺乳或止皆因妇母乳汁，乃气血所化，若元气虚弱，则乳汁短少，初产乳房欣胀，此乳未通，若累产无乳，此内亡津液。”明·张景岳《景岳全书》云：“若产后乳迟乳少，由气血之不足，而犹或无乳者，其为冲任之虚弱无疑也。”清·傅青主曾说：“妇人产后绝无点滴之乳，认为乳管之闭也，谁知是气与血海之两涸也，夫乳乃气血所化而成也，无血固不可化乳汁，气旺则乳汁旺，气衰则乳汁衰，气涸则乳汁也涸，必然之势也。”尤为重视气血在生乳过程中的主导作用[13]。乳汁的生成是以气血化生为基础的多影响相互作用的结果。

产妇处于“血不足，气亦虚”的状态。女性以阴血为体，以阳气为用。孕期母聚血以养胎，产后气血骤去，血气大亏，且需阴血化生乳汁以喂养婴儿，故阴虚质、阳虚质及气虚质均与产后缺乳有关[14]。朱丹溪提出“产后多虚说”，形成了以补虚为主的治疗产后缺乳的主体思路。然而，《陈素庵妇科补解·产后众疾门》云：“乳头属厥阴也，乳房属阳明，乳汁则手少阴、手太阳二经血。若乳汁不行，多属血虚，易兼忧怒所伤。”提出了乳汁不行源于肝气不畅的理论。另外，产妇多虚的同时，产后或因胞衣、胎盘残留，亦有瘀血内阻，留瘀为实邪停滞。故存在着“多虚多瘀”的特点，故扶正补虚不忘疏导，避免壅滞气机，气滞血瘀加重，旁生它症。总体来讲，宋代陈无择《三因极一病证方论》言“产妇有二种乳脉不行，有气血盛而壅闭不行者，有血少气弱涩而不行者，虚当补之，盛当疏之。”是对产后缺乳辨证论治的一种高度概括，涉及虚，郁，瘀，基本病机，虚实夹杂，总体以虚为主，临床治疗应该遵循气血同治，通补兼施的总体原则。

产后缺乳的证型多样，本研究运用下乳方联合手法乳房按摩治疗气血亏虚型产后缺乳。下乳方中党参，补益脾胃，使中气得健，气血生化有源，配以黄芪、补气生血，阳生阴长，气行血行;《女科经纶》云：“产后脾胃之气旺，则血旺而乳多;脾胃之气衰，则血减而乳少。”《类证治裁》云：“乳汁为气血所化，而源出于胃，实水谷之精华也，惟冲脉隶于胃，故升而为乳，降而为经。”当归养血补血，北沙参、麦冬滋阴养血，三药合用，时阴血得充，使化源充足。同时，北沙参、麦冬柔肝，使肝气不悍，调达气血。通草、王不留行行气通经，使乳络得通。佛手疏肝通气，条畅气机。漏芦通经下乳，同时兼有消痈散结之效，为治疗乳痈的良药。可以起到治病于防的作用。炙甘草调和诸药。诸药合用，相得益彰，俾补中有疏。气血充足，乳脉通畅，则乳汁自出。宋克城[15]运用益气养血、通经下乳之法，方選参芪增乳汤，药用生黄芪，人参，熟地黄，白芍等。陈萍[16]运用健脾益气，养血通乳之法，药用丹参，瓜蒌，漏芦，王不留行等。张萍青[17]运用养血益气，通络下乳之法，方以党参、黄芪、当归、白芍等。王朝红等[18]运用益气养血，疏经通络之麦当乳通颗粒，药用黄芪、当归、麦冬、天花粉等。结果显示，以上通补兼施的治疗方式均临床有效。个药研究[19]也发现黄芪、当归、熟地黄可增强机体造血、提高机体新陈代谢，王不留行可促进乳汁分泌，多种治疗产后缺乳传统中药具有增强机体免疫力作用，改善体虚状态，最终改善缺乳状态。

西医学认为，产后乳汁分泌是一个复杂神经内分泌调节过程[20]。是多种激素正负反馈调控的结果。孕期以胎盘分泌的大剂量雌、孕激素为主导，它能够刺激乳腺腺管及乳腺腺泡发育，同时，拮抗增高的泌乳素水平，抑制泌乳，使泌乳素储备但不引起泌乳始动，产后胎儿娩出胎盘，雌、孕激素的水平迅速下降，对泌乳素的抑制作用随即解除，从而刺激泌乳始动并维持泌乳状态。因此，一般认为产后泌乳始动、泌乳量与产妇泌乳素及雌孕激素水平紧密相关[21]。研究也发现，产后 2 h 内进行乳房按摩，能增加乳房血液循环，使乳腺管通畅，另外通过刺激乳头、乳管、乳晕等神经末梢丰富的部位，使神经末梢兴奋传入垂体前叶释放催乳素，促进乳腺发育生长，引起并维持泌乳[22]。乳房按摩可以刺激乳根等相关穴位可以调节人体的垂体分泌和神经内分泌系统，通过刺激下丘脑-垂体-性腺轴，激活脑内多巴胺系统，调整脑-垂体-卵巢的功能，促进糖皮质激素的升高从而降低泌乳素抑制激素的释放，促进乳汁的合成与分泌[23]。而且，尽早对乳头进行有效刺激，能够使乳头自由弯曲，从而有利于婴儿吸吮，为长期哺乳奠定基础[24]。

对产后缺乳的治疗，中医药有其独特的优势，但临床治疗没有统一的方法。下乳方联合手法乳房按摩治疗气血亏虚型产后缺乳，可促进泌乳始动，有效增加泌乳量，提高母乳喂养率，有益母婴健康，临床疗效确切，值得推广运用。

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（收稿日期：2019-05-30）