综合生理-心理-社会评估问卷的信效度分析

段艳平，魏 镜，洪 霞，曹锦亚，史丽丽，赵晓晖，柯美云，朱元珏，李舜伟，蒋 静，单广良

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1心理医学科 2消化科 3呼吸科 4神经科，北京 100730 5中国医学科学院 北京协和医学院 基础医学研究所流行病室，北京 100005

随着医学模式的转变，人的整体健康不仅仅指生理指标正常，同时也包括心情愉悦和满意，以及社会适应良好，人的生物-心理-社会3个维度是相互影响的[1]。多元整合的精神卫生工作方法在综合医院尤其重要[2]。综合医院就诊的患者中，有很多躯体疾病患者合并精神心理障碍，可加重临床负担、花费，影响治疗预后，其中以焦虑抑郁患者为主，但对这些患者的识别率和治疗率并不高[3-5]。有很多精神心理障碍患者因躯体症状至综合医院就诊，例如焦虑抑郁伴随躯体症状，或者如DSM-5中躯体症状障碍，患者因躯体症状痛苦反复就诊，可以有或没有基础的器质性疾病问题，诊断强调的是精神行为症状和社会功能受损[6]。对综合医院就诊人群进行躯体症状、心理症状和社会功能等方面的评估，有利于从多个维度全面了解患者，在此基础上做出合理的临床判断和治疗选择。然而，目前尚缺乏同时兼顾生理、心理和社会3个维度的综合评估量表，在临床工作中常采用多个量表联合使用的方式进行评估，这就存在量表之间的相关和重复、花费时间较多、患者投入度下降及评估准确性降低等问题。对于评估工作而言，如何在简单易行与保证评估准确之间达到平衡，选择简评还是繁评，尚存争议[7]。北京协和医院心理医学科通过Delphi专家咨询法，自主开发设计了1个包含生理-心理-社会3个维度的量表[8-9]，在预实验、初步使用和推广过程中，不断探索和改进，形成了“综合生理-心理-社会评估问卷(Union Physio-Psycho-Social Assessment Questionnaire，UPPSAQ-70)”，并获得著作权(登记号：京作登字-2016-L-00034682)。本研究对UPPSAQ-70量表进行了信效度分析，以期为今后的临床应用提供理论依据。

对象和方法

对象2013年4月至2018年7月就诊于北京协和医院、由医生判断需要做心理评估并开具检查、在心理评估室同时完成UPPSAQ-70和症状自评量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)[10]的患者。重测对象选取2018年7月完成UPPSAQ-70评估、经知情同意后完成重测评估的患者，重测时间间隔为1周。

评估工具UPPSAQ-70量表基于863项目“亚健康诊治标准和干预模式的研究”中的亚健康诊治标准制定，采用Delphi专家咨询法于2007至2008年经5轮专家会议逐渐讨论获得亚健康内涵、描述维度、具体指标、具体项目，确定包括生理-心理-社会3个维度、9项一级指标(胃肠道功能、睡眠、性功能、疲劳、疼痛、情绪、焦虑敏感、社交焦虑、社会关系)、共112项二级指标(100个条目，其中12个社交焦虑条目均有恐惧和回避两个对应指标，共112项二级指标)[9]的量表。于2008至2009年在60名研究对象中进行了预实验量表验证工作，以复合国际诊断问卷(Composite International Diagnostic Interview，CIDI)为金标准，调查了3类人群：疾病(综合医院就诊患者)、亚健康状态(健康体检中心人群)和健康人群(获悉该研究的健康人群)，预实验结果表明该量表能够良好评估人的整体健康状况[8]。在实际应用中再次根据患者反馈和专家咨询后，形成目前的版本，共70项条目，8个因子，3个维度的量表，包括：情绪量表(1～9题)、睡眠量表(10～17题)、焦虑与躯体不适量表(18～35题)、疼痛量表(36～38题)、性功能量表(39～43题)、快乐和满意度量表(44～52题)、疑病量表(53～64题)和社交障碍量表(65～70题)等8个因子，生理(10～17、39～42、36～38、26～35题)、心理(1～9、18～25、53～64题)和社会(44～52、65～70题)等3个维度。每个条目分为：完全没有=0，有时=1，超过一半天数=2，几乎每天=3，共4个程度等级。

校标工具采用目前临床最常使用的心理健康测试量表SCL-90作为校标[10]，该量表在国内外已广泛应用，特别是精神卫生领域。该量表共有90个条目，包括躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性及其他等10个因子，从没有、很轻、中等、偏重、严重等5个严重程度计分。

统计学处理采用SPSS 17.0统计软件对数据进行探索性因子分析、校标相关分析和信度分析，采用Amos 23.0对数据进行验证性因子分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分数表示。条目分析采用秩和检验。效度检验包括结构效度和校标关联效度：通过探索性因子分析和验证性因子分析验证量表结构是否和理论相符合；采用SCL-90的总分和各因子作为效度参考，计算量表总分及各因子分与SCL-90评分的相关系数。信度检验包括全量表及各因子的Chronbach’sα系数，量表总分及各因子分的重测Pearson相关系数。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

基本信息有效问卷940份。患者平均年龄(31.0±10.7)岁，男321人(34.1%)，女619人(65.9%)，以大学/大专为主(47.9%，450/940)、未婚(49.9%，469/940)、不吸烟(82.6%，776/940)和不饮酒(68.2%，641/940)较多(表1)。

条目分析计算各条目与总分之间的Pearsonr相关系数，q15、q39、q40、q41、q42、q52与总分的r在0.175～0.296间，q11-q13，q24、q25、q32-q38、q43-q51、q56、q58、q60、q61、q65-q70与总分的Pearsonr在0.333～0.487间，其他条目与总分的Pearsonr在0.517～0.689间，每个条目与总分的相关均在0.001水平上达到显著。

表1 总样本的基本情况Table 1 General data of the subjects

根据前期预实验的结果[11]将问卷总分进行降序排列，选择总分<65分(低分组)和总分>100分(高分组)两组患者的各条目进行秩和检验，结果显示70个条目在两组间差异有统计学意义(P均<0.001)。

效度分析

探索性因子分析：对条目进行KMO及球形检验，KMO值为0.944，Bartlett的球形检验具有统计学意义(χ2=37 596.07，P<0.001)。采用主成分分析法(principal component analysis，PCA)对70个条目进行探索性因子分析，其中第15题“使用助眠药”的因子载荷0.341<0.40。共得14个特征根，累积方差贡献率为64.60%。删除q15后进行第2次探索性因子分析，KMO值为0.945，Bartlett的球形检验具有统计学意义(χ2=37 386.607，P<0.001)，各因子负荷>0.50，共得14个特征根，累积方差贡献率65.26%。但由于因子1包含52个症状条目，很难从临床定义各因子，进一步通过固定因子数量进行探索性因子分析。

固定因子数量为8进行分析，结果显示：q13因子负荷为0.271，q15为0.250，q24为0.276，q25为0.239，q35为0.300，q43为0.231，q52为0.240，累积方差贡献率为54.29%，删除因子载荷<0.40后，进行探索性因子分析，因子载荷均>0.40，累积方差贡献率为57.96%。通过固定因子数量为3进行探索性因子分析，删除因子载荷<0.40的症状条目后，累积方差贡献率53.09%(表2)。

根据探索性因子分析结果，对8因子模型和3因子模型进行修订，通过AMOS软件计算验证性因子分析8因子模型、8因子模型-修订、3因子模型、3因子模型-修订和单因子模型的拟合程度，综合拟合指数的绝对拟合指数、相对拟合指数和信息指数的结果，8因子修订模型较优(表3)。

校标关联效度：将SCL-90作为校标，计算UPPSAQ-70的因子与SCL-90相关因子之间的Pearsonr系数，结果显示，除情绪量表与抑郁、焦虑的相关度>0.5，其他症状，包括躯体不适、疼痛、性功能、快乐和满意度及社会焦虑等的Pearsonr<0.5。UPPSAQ70与SCL-90存在较好的区分效度(表4)。

信度分析

内部一致性信度：总量表的Chronbach’sα系数为0.955，各因子的Chronbach’sα系数在0.823～0.904间(表5)。在UPPSAQ-70删除各条目后全量表的Chronbach’sα系数在0.954～0.956间。

重测信度(r)：对32人进行了量表的重测，间隔时间为1周，计算重测信度Chronbach’sα=0.847，两次重测各项均具有显著相关(P<0.05)。

表2 探索性因子分析提取的8因子模型和3因子模型Table 2 8-factor and 3-factor model extracted by exploratory factor analysis

表3 UPPSAQ-70的验证性因子分析模型拟合指数Table 3 Fitting index of UPPSAQ-70 by confirmatory factor analysis

表4 UPPSAQ-70与SCL-90相关因子的相关性(r，n=940)Table 4 Correlation between UPPSAQ-70 and SCL-90(r，n=940)

aP<0.001

讨 论

本研究的条目分析表明，UPPSAQ-70中q15(使用助眠药物)、q52(我与亲朋好友之间无重大问题或冲突)、以及性功能相关q39(我的性欲强度)、q40(我容易产生性兴奋)、q41(我容易勃起/阴道湿润)和q42(我容易达到性高潮)与总分的相关系数低于0.32分，该结果与曹锦亚[8]的初步研究结果大致一致，提示性功能评分可能与总分之间的相关度较低。而性是人类根本欲望之一，是生活质量的重要部分[12]，本研究中仅44.8%为已婚，可能影响到性功能与总分之间的相关。

表5 量表的信度分析Table 5 Reliability analysis of UPPSAQ-70

在探索性因子分析中，KMO及球形检验均提示该量表适合进行因子分析。通过删除因子载荷<0.40的症状条目，固定因子数量分析后，8因子模型和3因子模型的累积方差贡献率>50%，即8因子模型和3因子模型可以描述生理、心理、社会等总体健康水平，其中3因子模型中，疼痛、快乐和满意度等因子未纳入到评估内容中，与量表的设计初衷不一致。在验证性因子分析时，通过探索性因子分析中，8因子修订模型的绝对拟合程度明显提高，且修订后的8因子模型比3因子模型和单因子模型更优。

本研究采用SCL-90作为校标效度计算相关效度时，除情绪量表与抑郁、焦虑等存在低度相关外，其他因子的相关较低，故UPPSAQ-70与SCL-90具有较高的区分效度。在UPPSAQ-70中，性功能和疼痛量表不能找到SCL-90对应的症状条目，且在UPPSAQ-70中，快乐和满意度量表的症状询问是正性的询问方式，在评估中，除评估痛苦的生理-心理-社会等维度的体验外，也从积极关注的角度，帮助患者关注自己的良好体验，这在其他量表中未关注。SCL-90用于心理健康评估的主要目的是为了有效评价具体患者的精神异常和严重程度[13]，而目前的“健康”概念已经不是单一的病理症状的标准，其中良好的社会适应能力，以及多种躯体不适症状、睡眠、疼痛、性功能等方面均在SCL-90中未进行评估。对于量表简评和繁评存在争议，如患者健康问卷-抑郁(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9)和广泛性焦虑障碍问卷-7(Generalized Anxiety Disorder-7 Questionnaire，GAD-7)均是对情绪的简评，敏感性较高，而特异度偏低[14]。UPPSAQ-70在PHQ-9和GAD-7的基础之上，联合了睡眠、疼痛、性功能，以及快乐和满意度等评估，综合评估生理-心理-社会整体健康水平，在使用中也在不断优化。UPPSAQ-70与临床通用的工具，如简明国际神经精神访谈中文版(Mini.International Neuropsychiatric Interview，MINI)[15]、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD)[16]和社会功能问卷(Social Function Questionnaire，SF-12)[7]的校标效度的研究正在进行中。

本研究信度分析结果表明，Cronbach’sα系数均在0.80以上，Devellis[17]和Bryman等[18]研究认为α>0.80则为信度很好，量表各项目的内部一致性较高。在删除各症状条目之后，全量表的Chronbach’sα系数在0.954～0.956之间，均具有较高的内部一致性。由于综合医院就诊的患者，有部分患者处于急性期治疗中，为避免治疗效果对评估结果的影响，重测时间设定为1周，重测信度的结果也提示该量表的稳定性较好。

综上，本研究发现UPPSAQ-70具有良好的信度，效度分析显示，UPPSAQ-70与SCL-90有较好的区分效度，其因子解释模型可进一步优化。本量表适合在综合医院使用，UPPSAQ-70的优势在于：与传统精神科量表相比，在评价患者精神心理症状的基础上，增加了快乐与满意度、社会交往等社会维度指标，以及疼痛、性功能和消化道症状等生理维度指标，更契合综合医院患者的实际需求，有利于打破患者的防御机制，提高患者对评估的可接受性，更好地配合评估。本研究存在以下局限：(1)研究对象是综合医院就诊的患者，如将研究对象扩大至健康体检的健康人群、社会调查人群，以及其他专科医院的人群，将对该量表的使用提供更多的参考意义；(2)校标的选择困难，由于目前缺乏对生理-心理-社会等3个维度的综合健康评估工具，仅使用SCL-90作为校标工具来评价UPPSAQ-70是不充分的，在未来的研究中，将采用多个维度的评估量表作为校标工具，评价UPPSAQ-70的使用。