ERAS 在泌尿科腹腔镜手术护理中的应用

张宁

快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在围手术期根据临床循证对诊疗、麻醉及护理方法进行改进，多学科协作来减少手术应激和并发症，促进患者康复的理念[1]。ERAS一般包括下列主要内容[2]：（1）患者术前健康宣教；（2）优化的术中麻醉和外科手术技术；（3）强化术后康复治疗。ERAS成功的前提是进行良好而充分的组织实施。ERAS是所有外科医护人员所追求的目标，此理念提出前，主要是通过开展腹腔镜等微创手术来加速患者术后康复[3]。目前ERAS被广泛应用于临床手术中，效果良好。本研究应用ERAS理念指导泌尿外科腹腔镜手术围手术期护理，以期了解ERAS理念在泌尿外科腹腔镜手术中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017年7月—2018年7月期间在我院泌尿外科行腹腔镜手术治疗的患者136例。选择标准：（1）单纯肾上腺肿瘤切除术、输尿管结石切开取石术、肾囊肿去顶术、肾上腺部分切除术患者；（2）腹腔镜切除术均成功者；（3）均签署知情同意书者。排除标准：（1）高龄（＞80岁）或不能耐受手术治疗者；（2）高血压、糖尿病或合并甲亢、甲减等代谢性疾病患者；（3）曾做过腰部或腹部手术者；（4）腹腔镜手术转开放手术者；（5）不配合治疗者。根据患者入院顺序进行编号，单号者纳入对照组，双号者纳入ERAS组，每组68例。对照组男37例，女31例；年龄45～78岁（53.6±8.6）岁；手术方式：单纯肾上腺肿瘤切除术34例，输尿管结石切开取石术20例，肾囊肿去顶术9例，肾上腺部分切除术5例。ERAS组男35例，女33例；年龄45～78岁（54.0±8.9）岁；手术方式：单纯肾上腺肿瘤切除术33例，输尿管结石切开取石术21例, 肾囊肿去顶术8例，肾上腺部分切除术6例。两组性别、年龄、腹腔镜术式对比差异无显著性（P ＞0.05），提示两组的临床数据对比具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 （1）术前护理。术前进行常规健康宣教，内容包括疾病及手术的相关知识，护理人员主动与患者沟通交流，向其讲解所患疾病和腹腔镜手术护理方面的措施，并安慰患者，使其情绪稳定，术前禁食12 h，禁水4 h，行常规胃肠道准备。（2）术中护理。用静脉-吸入复合全身麻醉方式，不要求体位配合，注意体温管理，室温控制在22～25 ℃，对消毒铺单、手术时长不做限制，不进行严格液体管理。（3）术后护理。术后进行规律夹闭训练膀胱功能后，约术后2～4 d可拔除导尿管；术后待患者肛门排气后，说明胃肠功能开始恢复，可拔除胃管，同时给予少量饮水，随后逐渐进食流质、半流质饮食、普食；根据患者意愿下床活动，术后疼痛感强烈者给予口服止痛药。

1.2.2 ERAS组 （1）术前护理。进行常规的健康宣教后，应用ERAS理念进行护理干预，向患者详细讲解ERAS手术的优势，使其了解ERAS的术式、麻醉及围手术其护理情况，使其真正的知情同意，愿意配合治疗好护理。与对照组常规胃肠准备不同，ERAS组患者术前1天口服葡萄糖溶液1 000 mL（内含葡萄糖100 g），术前2小时口服葡萄糖溶液500 mL （内含葡萄糖50 g），之后禁水；术前禁食6 h。术前给予非甾体抗炎镇痛药，以达到麻醉超前止痛。（2）术中护理。采用静脉-吸入复合麻醉联合硬膜外麻醉方式，先协助患者取侧卧位并固定体位以便进行硬膜外穿刺，再协助患者恢复仰卧位行气管插管；术中加强体温监控措施，确保手术过程中温度维持在22～25 ℃；护士在传递器械给手术医生时需熟练快速，做到医护间的良好配合，消毒铺单总时间需少于5 min，优化手术流程，尽可能缩短手术时间；加强液体管理，用输液加热器预热液体至约37 ℃，补液速度和量严格控制。（3）术后护理。在确保安全的情况下协助患者尽快恢复身体机能。术后用硬膜外自控微量镇痛泵72 h，护理人员指导患者用分散注意法减轻疼痛的方法，减少不必要的应激反应；术后24 h拔除尿管，待患者清醒后拔除胃管，术后6 h给予少量饮水，若无不适感再进食流质饮食，逐渐加量并过渡至普食；术后2 h指导家属协助患者翻身、按摩及四肢被动功能锻炼，并鼓励患者床上自主活动，若能耐受则可在家属或护士协助下下床活动，活动前后需观察手术切口有无出血倾向，若无出血倾向，可逐渐增加活动时间和强度，但避免剧烈活动。出院前，对患者出院后注意事项进行详细讲解，定期随访术后恢复情况，及时发现术后并发症并及时处理。

1.3 观察指标

比较两组患者胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间及手术并发症（出血、感染、发热、腹胀）发生情况。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间用）表示，两组比较采用t 检验，并发症用率表示，组间比较采用χ2检验，当P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间对比情况（ ）

表1 两组患者胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间对比情况（ ）

组别 n 胃肠功能恢复时间（h） 下床活动时间（h） 住院时间（d）ERAS 组 68 20.4±4.3 18.5±3.7 3.6±0.7对照组 68 37.3±5.8 48.7±5.9 5.7±0.9 t 值 - 19.302 35.759 15.188 P 值 - 0.000 0.000 0.000

表2 两组手术并发症发生情况[n（%）]

2 结果

2.1 两组患者胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间对比情况

ERAS组胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间较对照组明显缩短（P＜0.05），见表1。

2.2 两组手术并发症发生情况

两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

ERAS 护理是近年来开始应用于临床的护理模式，需手术医生、麻醉师、护理人员的协作，还需患者和家属积极配合。其在泌尿外科中的应用效果已获得广泛好评[4-5]。研究证实，ERAS护理可有效促进患者术后康复，缩短住院时间，减少医疗费用[6]。泌尿外科腹腔镜手术属于微创术式，有创伤小、术后恢复快、安全性高、并发症少等优点，因此是泌尿系外科手术的首选[7]。本研究在泌尿科腹腔镜手术围手术期护理中，护理人员以患者为中心，给予全方位、快速的护理服务，术前加强健康教育，使患者能较全面了解自身疾病及手术、麻醉情况，减轻其紧张情绪，从而能以积极心态进行手术；术前未行机械灌肠准备，而是通过术前口服葡萄糖溶液，不影响其术后胃肠功能恢复情况下有充足睡眠。以往研究认为，术前禁食12小时、禁水4小时能降低患者麻醉时的误吸风险，但近期研究则发现，术前6小时普食及术前2小时进食液体不仅没有增加麻醉时的误吸率，还能使患者术前渴、饥饿感及由此所致的应激反应减轻，同时预防术后胰岛素抵抗的发生[8]。循证医学研究证实，常规灌肠易致患者胃肠菌群失调及水电解质紊乱，还会增加其术中应激，不利于术后胃肠功能恢复[9]。ERAS护理理念要求护理人员在术中严密监测患者体温和不良反应发生情况，加强保温、保暖措施，减少手术风险，利于术后器官功能恢复[10]。体液管理也是ERAS护理理念的重要内容，围手术期体液过量或过低均不利于器官功能恢复正常，严重者可引起器官的损伤[11]。ERAS护理理念认为：术后留置尿管及胃管限制了患者的活动，且长时间留置导尿管和胃管会增加感染风险；术后长时间卧床，活动减少会使肌肉强度减弱，不利于血循环及肺功能恢复；术后尽早下床活动能防治肌肉萎缩，降低肺感染和静脉血栓形成风险，但要求护理人员结合患者实际情况制定活动计划后方可进行活动，避免因活动过度引起不良后果。术后早期活动和进食能加快胃肠功能恢复，降低胃肠道不良反应发生率[12-13]。

本研究结果显示，ERAS组胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间较对照组明显缩短（P ＜0.05），说明ERAS护理理念下在腔镜泌尿外科手术中实施护理干预，能有效的促进患者机体功能恢复，缩短胃肠功能和下床活动时间及住院时间，提示在泌尿外科腹腔镜手术围手术期应用ERAS 护理的效果好于常规护理。另外，本研究对比了ERAS组和对照组术后并发症发生情况，发现两组并发症发生率差异并无统计学意义（P ＞0.05），这可能与样本中排除了高龄、合并高血压和糖尿病等基础疾病者有关。

综上所述，在泌尿外科腹腔镜手术围手术期应用ERAS护理理念，能促进患者康复，缩短住院时间，值得临床借鉴。