532 例妇科急腹症临床分析

吴淼星 吴新枝 李文洲

作者单位：福建医科大学省立临床医学院/福建省立医院妇产科， 福建 福州 350001

急腹症是以急性腹痛为主要临床表现的一类疾病的统称，具有起病急，进展快，病情多变的特点，诊治不当可造成严重后果，甚至危及生命[1]。急腹症涉及外科、妇科、内科等多个学科，其中妇科急腹症多数有明确的病因[2]，如出血、蒂扭转、炎症、创伤等，通过病史询问、体格检查、辅助检查，绝大部分病例可以初步明确诊断进而采取相应的处理措施，但部分病例短时间内无法明确，导致治疗缺乏针对性，甚至可能是错误的[3]，因此提高对于妇科急腹症的识别和诊断能力便显得尤为重要。本文对某医院从2015 年1 月—2018 年12 月的532例妇科急腹症病例资料进行回顾性分析，比较妇科急腹症的疾病构成比、治疗方式及预后，期望对提高妇科医生对妇科急腹症的鉴别及救治能力。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2015 年1 月—2018 年12 月福建省立医院妇科诊治的532例妇科急腹症病例，患者年龄19～86 岁，平均（32.6±10.1）岁，已婚者422例（占79.3%），未婚者110例占20.7%。从发病到就诊时间≤12 h 者373例（占70.1%），首诊科室均为妇科。

1.2 方法

分类统计532例妇科急腹症疾病种类及构成比、治疗方式、治疗结果，分析妇科急腹症保守治疗和手术治疗率、常见疾病与少见疾病的诊断要点等。

2 结果

2.1 疾病构成

该组妇科急腹症病例病种有妊娠相关疾病、妇科肿瘤扭转及破裂、生殖系统先天性发育异常、感染性疾病。病种构成及诊断治疗情况见表1。

2.2 治疗方式

此次入院急腹症患者治疗方式主要包括药物治疗、腹腔镜手术、开腹手术、经阴道手术以及其他治疗方式（如超声介入诊疗等）。具体详见表2。

2.2.1 卵巢黄体生理性破裂 一共55例，保守治疗53例，手术治疗2例（均为腹腔镜），术后病理均提示卵巢黄体囊肿；两例患者出现休克症状行手术治疗，术中发现盆腔积血均超过1 500 mL。全部治愈出院。

2.2.2 卵巢其他肿瘤破裂 一共29例：巧囊破裂22例、卵巢恶性肿瘤破裂5例、卵巢交界性肿瘤破裂1例、卵巢良性肿瘤破裂1例。伴感染3例（3例就诊时间距离发病时间大于3天）。巧囊破裂22例：手术治疗21例（5例急诊手术，16例择期手术），术后病理均提示子宫内膜异位囊肿；1例患者因合并急性左心衰患者行超声引导下穿刺引流及注射硬化剂治疗。恶性肿瘤破裂5例：2例患者因症状较重行急诊手术行患侧附件切除，后期行二次肿瘤细胞减灭术；3例患者择期行肿瘤细胞减灭术；交界性肿瘤破裂1例开腹行卵巢肿物剥除术；卵巢良性肿瘤破裂者1例急诊行患侧附件切除术。

2.2.3 急性盆腔炎 总共67例，药物治疗44例，药物治疗+超声引导下脓肿穿刺11例，药物治疗+宫颈扩张术3例（宫腔积脓），手术治疗9例，其中8例行腹腔镜下患侧附件切除术，1例行腹腔镜下盆腔脓肿清除术。

表1 妇科急腹症入院病种构成及治疗情况

表2 治疗方式（n）

2.2.4 器官扭转 一共68例，其中卵巢囊肿扭转60例，输卵管系膜囊肿伴扭转7例；子宫黏膜下肌瘤扭转1例。急诊手术33例；择期手术35例。手术方式：经腹患侧附件切除15例，经腹囊肿剥除16例；腹腔镜下患侧附件切除11例；腹腔镜下囊肿剥除25例。1例子宫黏膜下肌瘤行子宫肌瘤剔除术。

2.2.5 异位妊娠 手术254例，药物治疗22例；急诊195例，择期59例；药物治疗失败转手术16例。腹腔镜下患侧输卵管切除206例；腹腔镜下保留输卵管手术25例；经腹单侧输卵管切除10例；卵巢妊娠11例，行腹腔镜下卵巢部分切除术；腹腔妊娠1例，大网膜妊娠1例均行腹腔镜手术。失血性休克46例。

2.2.6 其他 瘢痕妊娠2例择期均行介入后清宫。其他外科原因一共8例，其中5例是由于阑尾炎误诊为盆腔炎，术中发现阑尾炎请外科会诊行腹腔镜下阑尾切除术。3例为卵巢癌晚期复发肠梗阻引起的腹痛。不全流产或者难免流产15例，均行清宫术。处女膜闭锁2例，1例急诊行处女膜切开术；1例择期行处女膜切开术。原因不明下腹痛10例，因患者自动出院故无法明确腹痛原因。

3 讨论

3.1 妇科急腹症的鉴别

本文通过对532例妇科急腹症的分析，其发病率从高到低依次为：异位妊娠、器官扭转、急性盆腔炎、生理性囊肿破裂、卵巢其他肿瘤破裂、不全或难免流产、其他妇科原因引起的腹痛、不明原因引起的腹痛、其他外科原因引起的腹痛。

3.1.1 异位妊娠 异位妊娠是妇科最常见的急腹症，本文中的占比为51.88%，文献报道妇科急腹症中异位妊娠的占比可高达55.7%[4]。刘迪等[5]在近期研究中也表明异位妊娠为最常见妇科危重急诊。然而，异位妊娠根据临床类型的不同，疼痛表现不同，破裂型表现为突发性下腹部剧烈疼痛或者全腹痛，输卵管流产型则起病相对缓慢，可反复疼痛，伴肛门坠胀感。也有部分患者可单纯表现为单纯上腹部疼痛。本组患者其中1例患者因单纯上腹部疼痛就诊其他科后转诊我科，因此部分异位妊娠的腹痛可能不典型。本文中532例患者平均年龄（32.6±10.1）岁，绝大部分为育龄期女性。刘迪等人[5]的研究中提到20～49 岁最常见为妊娠相关疾病。因此育龄期女性出现腹痛需警惕异位妊娠可能。

3.1.2 卵巢病变 卵巢病变引起的急腹症，本组病例包含了三种疾病，生理性囊肿破裂，肿瘤破裂及肿瘤蒂扭转。其中生理性囊肿破裂，大部分为黄体破裂。目前认为黄体破裂与月经周期、体重指数、血型及剧烈运动有关[6]。其腹痛症状与异位妊娠无法直接鉴别，临床上一般需结合有无停经病史或者阴道出血史进行考虑，若部分患者月经周期大于35天，则鉴别难度大大增加，这时候尿妊娠试验或者血人绒毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin，HCG）是一个重要的鉴别要点。肿瘤破裂及肿瘤蒂扭转。据报道附件区肿瘤早期常无临床症状，随肿瘤体积增大，约10%的肿瘤在体位改变等情况下易发生蒂扭转[7]，约3%肿瘤在性行为等外力作用下自发性破裂。这些患者在腹痛之前肿瘤便已经存在，若患者能提供既往的病史资料可降低诊断难度，若患者既往无体检习惯，此次为初次发现需结合影像学检查的征象进行进一步的判断。肿瘤破裂往往在超声表现为肿瘤破口较大且边缘模糊不清，伴随有盆腔积液[8]。对于肿瘤破裂与蒂扭转之间的鉴别，妇科检查中是否有蒂部的压痛、影像学中蒂部的血流情况有助于鉴别。另外，若腹痛同时伴有恶心、呕吐等消化道症状时，要考虑肿物蒂扭转可能性大。对于这类患者来说，平时做好普查工作，可做到早发现、早诊断、早治疗。

3.1.3 急性盆腔炎 急性盆腔炎可因炎症的轻重及范围有不同的临床表现，轻者可无症状或轻微症状，本文中的急性盆腔炎均有腹痛病史，妇科查体下腹部压痛、反跳痛，和或宫颈举摆痛，部分患者合并发热，实验室指标提示血象或炎症指标升高，影像学提示附件区囊肿或者宫腔积液。上述的症状、体征、辅助检查符合的越多诊断符合率越高[9]。从本文的发病年龄上来看，盆腔炎的发病年龄较大，这可能与生殖道感染等高危因素有关[10]。

3.1.4 不全流产 此类患者的腹痛特点多从间歇性阵痛到持续性下腹痛，伴有阴道流血，且贫血症状与阴道出血量密切相关，部分诊断困难的患者可借助影像学进行鉴别诊断。故此类疾病诊断较为明确。

3.1.5 疤痕妊娠 此病占比低，相关文献报道其占比仅为0.04%左右[7]，但随着二胎政策的放开，疤痕妊娠的发病率在上升。此类患者的若出现腹痛往往合并有不全流产或者难免流产，故此类患者于单纯不全流产或者难免流产鉴别较为困难，往往需要借助患者既往影像学检查帮助判断。本文的2例患者既往未行彩超，急诊彩超提示疤痕妊娠，因仅为先兆流产，入院后核磁共振提示疤痕妊娠。择期行介入后清宫手术，术中出血均少于200 mL。

3.1.6 生殖器发育异常 此类疾病包含处女膜闭锁、阴道闭锁、阴道斜膈、单角子宫或残角子宫，腹痛原因明确因经血引流不畅引起，发病年龄亦较小，往往初潮或者初潮后一到两个经期出现下腹痛。此类患者查体可见生殖器异常或者影像学提示阴道积液和/或宫腔积液、盆腔积液。本病发病率低，易误诊，故术前需明确诊断才能有一个好的治疗方案。

3.1.7 外科原因引起的急腹症 本文中因有5例阑尾炎误诊为盆腔炎，因阑尾区与右附件区位置相邻且无典型的转移性下腹痛，炎症引起的下腹痛为压痛反跳痛，腹膜刺激征明显，故容易造成误诊，本文中的5例均因腹痛无缓解，行腔镜探查发现阑尾炎，请外科会诊行阑尾切除手术。此类患者应仔细询问病史，必要时借助影像学检查鉴别。另外3例腹痛患者因既往有卵巢癌病史，在我科行卵巢癌根治术，术后行化疗后半年到一年出现下腹痛，急诊考虑盆腔炎收入院，入院后查为不全性肠梗阻，经对症处理后腹痛好转。此类患者应注意腹痛的部位与特点，腹痛往往与肠蠕动相关，故呈阵痛，询问病史时应仔细鉴别。

3.2 治疗方式

本文一共分析了532例患者，其中手术治疗385例，占总数的72.37%。大部分妇科急腹症患者需手术明确治疗或诊断[5]。从病种来看，急性盆腔炎、生理性囊肿破裂大部分可通过保守治疗或药物治疗治愈或缓解。仅部分患者因生命体征不稳定的生理性囊肿破裂或者药物治疗无法控制的盆腔炎、药物治疗后脓肿包块仍存在的患者需行手术治疗。异位妊娠大部分需手术治疗，手术指征为：生命体征不平稳或有腹腔内出血征象者；异位妊娠有进展者（如血HCG大于3 000 IU/L或持续升高、有心管搏动、附件区大包块等）；随访不可靠者；药物治疗禁忌证或无效者；持续性异位妊娠者[11]。本文中的其他肿瘤破裂一共29例，手术28例，其中一位巧囊患者因心功能IV级无法行手术治疗行超声下穿刺及硬化剂注射治疗。29例肿物破裂的患者中22例为巧囊，这与巧囊的病理生理有关。器官扭转一共68例均行手术治疗，器官扭转的患者一经诊断明确应及时性手术，因为扭转时间长容易引起器官坏死，尤其是卵巢及输卵肿物扭转。疤痕妊娠及不全流产或难免流产，患者因无法继续妊娠故均需手术终止妊娠以免出现大出血、休克等严重并发症情况。生殖器发育异常，因年龄小且均未完成生育故此类患者手术治疗恢复正常的解剖为其唯一的治疗方式。但术前应明确为何种类型畸形。

关于手术方式，本文中手术患者共385例，其中腹腔镜321例，占83.38%，腹腔镜手术相对于传统开腹手术具有腹部创伤小，恢复快，住院时间短等好处[12]，腹腔镜手术在急腹症的应用兼具诊断和治疗两种功能，具有视野清晰、操作方便的特点，在临床上普及开展[13-18]。同时也减少了对周围组织的损伤，清除病灶、冲洗盆腔、有利于炎症的消退，缓解患者的疼痛，缩短治疗时间，改善患者的预后效果[19]。若患者情况允许的下可优先考虑腹腔镜为手术方式。

综上所述，妇科急腹症除急、危以外还体现了一定的难度。急腹症包括有多种腹部疾病，其主要症状都有腹痛，而且随着病情进展不同，病种不同疼痛的演变也不同，为了提高女性急腹症诊断正确率，在诊断过程中应该放宽思路，详细询问病史，广泛收集病史资料，全面详细地查体及必要的辅助检查，充分分析各种症状产生的可能原因。因为不同病种治疗方式可能不同，因此需尽可能提高诊断正确率才能选择合适的治疗及手术方式。