中外医患沟通模式中医学与人文要素及融合状态研究

邵建文，王锦帆

(南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166，401129629@qq.com)

当今社会，随着医学模式从生物医学模式逐渐转向生物-心理-社会医学模式，医生的临床思维也需要逐渐转变[1]，这就意味着过去的“以疾病为中心”，要转移到“以患者为中心”。医学与人文的融合渐渐浮现出来，医患沟通的重要性逐渐凸显出来，和谐友善的医患沟通更加有利于医护人员与患者及其家属建立相对密切信任的关系[2]。本文旨在对中外医患沟通模式进行医学和人文结合的细节化研究，并将各个模式的医学与人文要素及融合状态进行比较，分析并厘清临床医患沟通应用的恰当方式与实践选择。

1 相关概念

在社会学中，模式是研究自然现象或社会现象的理论图式和解决方案，同时也是一种思想体系和思维方式[3]。

医患沟通的含义，是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕诊疗、服务、健康及心理和社会等相关因素，以患者为中心，以医方为主导，将医学与人文相结合，通过医患双方各有特征的全方位信息进行多途径交流，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，指引医护人员为患者提供优质的医疗服务，达到维护患者健康、促进医学发展的目的[4]。

医患沟通模式，是对于医患沟通全过程的概括性、总体性描述，是指导医患沟通实践、教学以及研究的纲领。医患沟通模式能够将各就诊环节的注意点、医生行医的要求、医患沟通的技巧等内容以一种提纲、列表等形式呈现[5]。

要素，《辞海》的解释是指构成事物必不可少的因素，是组成系统的基本单位。医患沟通的医学要素，是指医疗活动中，医务人员对患者个体实施的医学专业行为，如问诊、查体、实验室检查、护理、治疗前谈话等；医患沟通的人文要素，是在实施医学专业行为的过程中，体现医学人文精神和职业操守，遵从医学伦理和卫生法规，行为上表现出示善、尊重、关怀、共情、倾听、鼓励、解释、说明及教育等。将这些要素有目的、有意识地融入医护工作细节中，可使得医务人员与患者在情感上产生共鸣，在认知上能够接近，能建立信任关系并能密切合作，从而优化医疗服务质量和提高患者满意度。因此，分析医患沟通模式中哪些是医患沟通中医学与人文要素及融合状态，有利于医务人员在医患沟通中做出恰当的“规定动作”和“自选动作”。

2 研究方法

2.1 文献检索方法

本研究在中国知网、万方数据资源系统、维普数据资源系统等数据库分别以“医患沟通/医学模式/沟通模式/医学/人文”作为检索词，通过浏览法、顺查法、倒查法和追溯法相结合的检索方法，检索相关文献。本研究共检索出文献87篇，阅读文献摘要后，共筛检出37篇符合入选标准的文献，下载全文并阅读全篇文献。

2.2 文献入选标准

第一，研究方法选择文献回顾法、问卷调查法等；第二，文献已明确相关医患沟通模式已经进入临床使用；第三，文献被引频次较高，综合以上三点，确定深入研究的中外医患沟通模式相关文献。

3 中外医患沟通模式概要

3.1 国内医患沟通模式

3.1.1 “六要点”沟通模式

2002年，重庆医科大学儿童医院在实行医患沟通制度时，提出医患沟通要做到“六要点”，其主要内容是“一个要求”“两个技巧”“三个掌握”“四个留意”“五个避免”“六种方式”。“一个要求”是医务人员要有诚信，对患者和家属要尊重，具有同情心、耐心和细心；“两个技巧”是要求医务人员多听患者的询问，多向患者介绍病情、治疗效果、安全用药和检查目的，关心患者在就医过程中的生活或不便；“三个掌握”是要及时掌握患者的病情变化、医疗费用情况及患者的社会心理；“四个留意”是要留意沟通对象的情绪、受教育程度及对沟通的感受，留意患者对疾病的认知度和对沟通的期望值；“五个避免”是避免强求患者即时接受，避免使用刺激语言和患者不懂的医学专业词汇，避免强求患者改变观点，避免压抑患者的情绪；“六种方式”是针对不同的患者，分别采取预防为主的沟通，包括集体沟通、书面沟通、协调同意沟通等。以此六要点提高医务人员在医患沟通中的技巧和质量，赢得患者的理解、认可和积极配合，此举明显减少了医疗纠纷[6]。

3.1.2 “GLTC”医患沟通模式

2012年，王锦帆在医患沟通专业网站(http://yh707.njmu.edu.cn/html/news/120902KCFB731186/)发布“GLTC”医患沟通模式，次年编入普通高等教育本科 “十二五”国家级规划教材《医患沟通》。该模式即医方示善(Goodwill)—医方倾听(Listening)—医患交流(Talking)—医患合作(Cooperation)，是人文言行与医学言行密切结合的机制，是以医方为主导，医患全方位信息交流的模式。该模式要求在沟通的开始和全程中，医护人员均要主动表达善意，用和善的肢体语言与口头语言伴以必要的医疗行为，使患者及家人感受到尊重和及时救治；倾听时，医护人员要全神贯注接收患方全面信息，不随意打断患者；医患交流时，需要注意八个环节：要点反馈、职业语言、讨论选择、鼓励语言、抚触肢体、告知坏消息、回避难题以及聊天；医患合作中，医患沟通后达成共同意向或决定，建立互信关系，医护人员在患方配合下，以主导的姿态和负责的行为实施医疗服务[7]。该模式在沟通细节方面阐述较为详细，佳木斯大学附属第一医院、江阴市人民医院已经将其应用于见习生临床实践和住院医师规范化培训[8-9]。

3.1.3 6S延伸医患沟通模式

2014年，侯胜田等人提出“6S延伸医患沟通模式”，即将沟通分为预备、融入、互动、教育、商定、维系六个阶段。此沟通模式主要应用于医生接诊一名患者的完整诊治和沟通过程，预备阶段是指就诊前患者通过网络等各种途径对医疗机构和医生建立初步了解；融入阶段是指医生在医患双方见面后，通过欢迎、问候等方式快速与患者建立联系；互动阶段是医患双方以疾病、治疗为中心展开交流；教育阶段是指医生回答患者的问题、纠正其认知以及与疾病相关的健康教育；商定阶段是指医生与患者共同参与治疗决策的制定；维系阶段是指医患面对面沟通结束后，患者与医生的继续沟通[5]。6S延伸医患沟通模式，强调不仅仅是将信息收集、患者教育、医患关系建立等作为目标，同时将提升医疗机构形象，获得患者信任作为医患沟通的新目标。

3.2 国外医患沟通模式

3.2.1 E4沟通模式

1994年，E4沟通模式由美国学者Keller提出，包含参与(Engage)、移情(Empathize)、教育(Educate)和支持(Enlist)4个维度。其中参与阶段是指医生与患者建立医患联系、使患者融入医患沟通的过程。这一过程中，医生可以询问开放式问题、对患者的倾诉做出积极的反应，引导患者向医师传递与自身疾病有关的信息；在移情阶段，医生应当细致体察患者的感受，在沟通中使用身体语言、注重倾听，让患者感受到医生对他们的重视；E4模式的教育阶段中医生通过评估患者，对患者开展健康教育，使患者获得与自身疾病治疗有关的正确、充足的信息。E4模式的最后阶段为支持，指医生应当与患者协商治疗方案，鼓励患者，支持患者，使患者服从医嘱、接受治疗。目前，E4医患沟通模式主要用于医患沟通实践[10]。

3.2.2 卡尔加里-剑桥指南

1998年，卡尔加里-剑桥指南由加拿大学者Kurtz在著作TeachingAndLearningCommunicationSkillsInMedicine中提出，该指南分为两个方案：第一个方案是与患者谈话方案，包括5个维度，即开始谈话、收集信息、提供咨询框架、构建关系鼓励患者参与、解释病情制定方案与结束谈话；第二个方案是解释与制定方案，是第一个方案的延伸。上述两个方案共计包括具体的71个单项技能，其中以第一个方案为主，开始谈话时医生要问候患者，倾听患者，建立融洽关系；收集信息时要鼓励患者诉说病情，理解患者语言，共同积极决策；提供咨询框架中，确认患者所说信息无误，理清对话框架；构建关系鼓励患者参与时，要理解患者，鼓励患者；解释病情制定方案与结束谈话中，尽量通俗解释，告知有关信息，确认患者理解后结束谈话。诊疗过程中，医生应采用眼神、表情等非语言沟通方式发展友善互信的医患关系，与其他模式相比，卡尔加里-剑桥指南更倾向于医学生的医患沟通教育[11]。

3.2.3 SEGUE框架

2001年，美国学者Makoul在PatientEducationandCounseling杂志提出了SEGUE沟通框架，SEGUE 是5个维度的首字母组合，即准备、信息收集、提供信息、理解患者、结束沟通，其中准备阶段包括问诊、查体、建立关系等；信息收集中，医生需要用心倾听，核实与疾病、健康有关的信息；提供信息指对患者的病情诊断提供详细的解释；在治疗过程中要理解患者、尊重患者；结束问诊时，再次确认患者是否有其他问题以及说明下一步治疗方案。在上述5个维度中，共计25个注意点，临床应用性较高，目前主要应用于指导医患沟通，对医患沟通技能进行测评[12]。

3.2.4 SBAR沟通模式

2006年，一种标准化、结构化沟通模式SBAR 沟通模式由世界卫生组织(WHO)提出。分为现况(Situation)、背景(Background)、评估(Assessment)、建议(Recommendation)四个模块，现况指患者的病情状况, 即患者的问题，沟通重点是患者目前的状况，包括目前的病情、症状和体征等；背景指的是发病背景，即对问题的分析，沟通重点是患者的病史、诊断结果等;评估指的是对患者的病情、异常反应、心理状态等相关问题的评估及观察；建议指的是针对病情的建议，即已采取的措施、对问题的处理建议，沟通重点是建议后续的处理措施和护理方向。SBAR沟通模式目前已广泛应用于医疗各个领域，许多国外专家一直致力于对于SBAR沟通模式在整个医疗体系中的应用，尤其是在医、教、研中的运用。

4 中外医患沟通模式医学与人文要素及融合状态分析

根据各个医患沟通模式的程序和核心内容，将要素列出，具体有口头语言友善、肢体语言安抚、沟通伴处置、建立关系、信息收集、倾听、通俗解释与教育、共同决策、风险告知、共情与鼓励、告知坏消息、处理矛盾等12个要素。根据医疗目的、要素特征及人文精神的内涵，将该12要素归分为三类：即维护关系要素、合作治疗要素、处理问题要素，在此基础上，对该12个要素医学与人文特征分析如下：

维护关系4要素：①建立关系，指初次见面时，医方以欢迎、问候的方式降低患者就医的沟通障碍，短时间内迅速与患者建立良好关系，体现人文特征；②口头语言友善，在医患沟通中，医生以亲切口头语言与患者及家人交流，尊敬称呼、介绍医护信息、安慰患者等，让患者感受到被尊重和关注，兼具医学与人文特征；③肢体语言安抚，医护人员对患者及家人给予温馨的肢体语言，如表情祥和、举止谦和、动作轻柔及抚慰动作等，如搀扶、抚摸、握手、拥抱等，人文特征显著；④共情与鼓励，医护人员给予患者同理心,并鼓励他们增强信心,战胜疾病。这是危重患者和心理负担重患者特别需要的精神支柱，凸显了医学的人文特征。

合作治疗5要素：⑤信息收集，指医生在与患者问诊沟通中，创造轻松的氛围来收集患者相关信息如疾病史、家族史等，也包括在体格检查与实验室检查，以医学特征为主；⑥风险告知，指治疗前，医生需要将治疗方案可能存在的风险告知于患者，让患者对于治疗有一个全面的认知，包括用药的禁忌事项以及其他有关治疗、饮食的禁忌事项，以人文特征为主；⑦共同决策，患者确诊后，医生首先要让患者及家属全面知情并进行必要分析(知情需保护患者)，并设身处地考虑患者身心与社会经济因素，根据医疗条件和患者病情适度引导患方，但最后必须尊重患方选择的治疗方案，兼具医学与人文特征；⑧通俗解释与教育，指医生在与患者沟通病情时，将专业的医学语言通俗化，必要时制作PPT、模型，让患者更容易理解与自己病情有关的信息，兼具医学与人文特征；⑨倾听，要求医生全神贯注接收患方全面信息，不随意打断患者，要准确理解并掌握患方重要信息，医生获取患者信息中需要用医学知识和经验分析判断，同时要兼顾对患者诉说的尊重，兼具医学与人文特征。

处理问题3要素：⑩沟通伴处置，与患者沟通时，根据患者身心状况和需要进行必要的医护技术处置，如急诊沟通时检查其生命体征、看望术后患者检查其伤口等，兼具医学与人文特征；告知坏消息，“坏消息”包括患者死亡或严重病情等。告知患者死亡消息，要采取“渐进式”方法告诉患方亲属，使其亲属心理逐步接受。告知严重病情，要提前了解患者及其家人相关信息，有所准备，一般先与家人沟通。针对不同的患者及家人或直接或间接告知，或委婉告知，或 “避重就轻”告知，体现人文特征；处理矛盾，拟采取回避难题的做法，医生要态度真诚，控制好自己的情绪，并可说明不利于患方的因素或医院条件限制困难或转移同事来处理或需要向上级汇报等，要站在患者的角度思考，切忌欺骗患者，体现人文特征。

上述医学与人文要素中，信息收集、通俗解释与教育这两个要素在以上沟通模式均有体现，GLTC医患沟通模式12个要素均有涉及；卡尔加里-剑桥指南有10个要素；E4模式包含7个要素；“六要点”沟通模式与6S延伸医患沟通模式均涉及6个要素，其余均为3至5个要素，详见表1。

表1 中外医患沟通模式医学与人文要素比较

5 中外医患沟通模式在医学与人文要素中的比较

生物-心理-社会医学模式中，人文关怀已经是不可或缺的一部分，更是医生、患者尤为关注的重点，医患沟通模式不仅在医疗环节中具有可应用性，更需要融入人文关怀。将国内外医患沟通模式的医学与人文特征及融合状态列表比较，详见表2。

医患沟通模式，从某种角度是一种理论构建，但是更重要的是将这种理论应用到临床实际活动中去，经过整合，研究者总结出问诊、查体、实验室检查、护理、手术、出院谈话和随访等七个最广泛、最具有代表性的医疗环节，研究各个医患沟模式在这些医疗环节中的可应用性，详见表3。

表3 医疗环节中各医患沟通模式适宜应用

6 结语

医患沟通，是每一位医务人员都面对的工作过程，是医学与人文要素的融合体，几乎每一个医疗环节和技术举措都有人文要素深深嵌入其中，如何与患者进行有效沟通，让患者有高质量就医体验，适时适当地应用12项医患沟通要素就显得尤为重要。在不同医疗环境和环节中，面对不同需求的患方个体和家属群体，需要医务人员全面认知这些医学与人文要素的功能和意义，需要有效运用这些沟通要素技能，还需要持续学习和练习应用具体技巧，也需要有一定的临床工作经验加以支持。

这些要素没有固定阶段性嵌入要求，都是融入于日常的医疗活动中，贯穿于整个医患沟通过程。上文分析表明，恰当运用各种沟通模式，往往会使沟通事半功倍。“六要点”沟通模式对于医疗的要素概括性较强，直接提出了医患沟通值得注意的关注点，并总结、凝练形成基本的医患沟通概括性建议，虽然没有具体沟通技能指导，但是对于医务人员日常医疗活动进行了系统性引导；“GLTC”医患沟通模式从医疗过程和相关沟通问题入手，对沟通环节的技能应用更加明确和清晰，其内容和方式都比较适用于复杂的医患关系国情环境，也便于医务人员学习掌握。6S延伸医患沟通模式突出了沟通阶段的划分，对沟通重点进行概述，对于一整套医疗流程有着建设性的指导作用。

E4沟通模式、SEGUE框架、SBAR沟通模式在模式构成上相似，侧重于与患者常规类医学沟通，对于医务人员在日常医疗过程中的沟通结构进行了系统性指导，具有一定借鉴意义，卡尔加里剑桥指南模式，相比较其他模式而言，更加细致并且全面，包括71个单项技能，虽然不容易快速学习与掌握，但对于医患沟通具有重要指导意义，它不仅适用于医学生医患沟通教育，同样适用于医务人员日常参考行动方案，可以说是国外医患沟通研究领域中的代表性医患沟通模式。