流式胸水常规图文报告辅助诊断疑难非霍奇金淋巴瘤1例

王帅 ，吴茅 ，祝忠良 ，王珍妮

（1.杭州市余杭区第三人民医院，浙江 杭州 311115；2.浙江省人民医院，浙江 杭州 310014）

淋巴瘤为起源于淋巴结和淋巴造血组织的单克隆增殖性疾病，分为霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin′s lym-phoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin′s lym-phoma，NHL）[1]，发病较隐蔽，易误诊漏诊。弥漫大B细胞淋巴瘤是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的侵袭性非霍奇金淋巴瘤，在我国占所有非霍奇金淋巴瘤的35%～50%[2]。该病主要临床表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。目前恶性淋巴瘤确诊仍以组织病理学为金标准，结合临床、影像学、遗传学等进行分型、分期、判断预后[3]。然而，这些检测手段并不能全面、准确、快捷地实施，本文报道1例通过流式胸水常规图文报告首先发现的非霍奇金淋巴瘤。

1 病例介绍

患者，男，79岁，因“胸闷气急1月余”于2017年7月24日收治于浙江省人民医院。1年前行冠状动脉介入术（PCI），近期有明显体重下降。入院查体：T 37.1℃，P 96 次/min，B 19 次/min，BP116/63mmHg；胸闷气急，咳白痰，无法平卧，颈静脉无充盈，心界不大，心律齐，未闻及明显病理性杂音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；肝脾肋下未见，双肾区无叩痛，双下肢轻度肿胀。实验室检查：WBC 9.8×109/L，Hb 125g/L，PLT 235×109/L， 淋巴细胞分类 9.1%，腺苷脱氨酶34U/L，D-二聚体定量4310.0μg/L，肿瘤类无明显异常反应。心脏、心包B超示：主动脉硬化，升主动脉偏宽三尖瓣，主动脉瓣轻度反流左室舒张功能减退，心包积液。胸部CT平扫示：PCI术后改变，心包积液；两肺散在炎症，两肺气肿，双侧胸腔少量积液，伴左肺下叶膨胀不全；腹腔积液，肝内低密度影，左肾囊性病灶。入院诊断考虑：心包积液，结核待排。药物治疗：阿司匹林100mg，每晚1次，口服抗血小板聚集；瑞舒伐他汀钙10mg，每晚1次，口服降脂稳定斑块；螺内酯20mg，2次/d口服利尿;莫西沙星400mg，每天1次，静脉滴注经验性抗感染治疗等。1周后症状未见明显好转，右颈可及一颗肿大淋巴结，直径约2cm，边界清，活动度尚可。复查B超示：心包液量增多，双侧颈部淋巴结探及，右侧锁骨上区部分淋巴结肿大。PET-CT示双侧锁骨区、纵隔内和左侧内乳见散在淋巴结影，FDP代谢活跃；双侧颈部IV区淋巴结肿大。行右颈部肿大淋巴结细针穿刺，镜下可见淋巴细胞，未找到特异性病变细胞。痰涂片未找到抗酸杆菌，胸腹水生化腺苷脱氨酶14U/L，结核-DNA荧光定性（PCR法）阴性，排除结核可能。8月3日胸腔穿刺胸水标本，流式胸水常规图文报告涂片尾部可见散在异常细胞（5%），该类细胞胞体大小不一，外形不规则，包浆丰富、着色灰蓝色，胞核大而畸形，染色质疏松，核仁明显、数目1-6个（图1），考虑淋巴瘤细胞可能；穿刺液流式淋巴细胞亚群分析结果未见明显异常。同时期标本行“胸水液基涂片”未找到异常细胞。后于8月22日，9月13日及9月18日连续进行3次“胸水液基涂片”均未找到癌细胞。同时骨髓穿刺未见异常淋巴细胞。住院期间经过化痰、利尿脱水、抗感染等对症治疗，患者无明显不适症状，于9月20日出院，出院后继续利尿抗感染等对症治疗。

同年11月6日，患者再发胸闷气急，伴咳嗽咳痰。急查胸腔B超提示有胸腔积液，再次收住入院。入院查体：T 36.4℃，P 85 次/min，B 19 次/min，Bp 123/53mmHg；双锁骨上、双颈部未及明显肿大淋巴结，其余部位浅表未及肿大淋巴结。实验室检查：WBC 10.65×109/L，淋巴细胞分类9.8%，中性粒细胞分类84.5%，肿瘤类阴性。11月8日行胸腔穿刺，穿刺液免疫组化示：异常B淋巴细胞群约占总数的62.66%，FSC 大、SSC 大、CD38部分表达、bcl-2+、cyKi67 95.9%表型似DLBCL（弥漫大B淋巴瘤）。同期胸水穿刺液流式胸水常规图文涂片可见大量（80%）散在的异常细胞（图2），考虑淋巴瘤胸腔浸润可能。11月16日骨髓穿刺标本免疫组化和细胞学分析均未见明显异常；11月20日胸水液基图片找到癌细胞；细胞学分析支持恶性淋巴瘤，B细胞原性；免疫组化染色结果符合DLBCL。最终诊断：非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B淋巴瘤Ⅳ期）。2017年11月25日予美罗华靶向化疗，2天后开始R-CHOP（环磷酰胺阿霉素长春新碱泼尼松）化疗。治疗1个月后无恶心、呕吐，无畏寒、发热等症状，病情好转予出院。出院1个月后，再次胸闷气急入院，意识不清，双侧瞳孔0.4cm，光反射迟钝，呼吸浅慢，与患者家属沟通后回当地医院继续治疗。

图1 流式胸水常规图文涂片，尾部可见散在（5%）异常细胞。

图2 流式胸水常规图文涂片可见大量（80%）散在的异常细胞。

2 讨论

检验科流式胸水常规图文报告是集一般的理化、细胞计数与细胞形态学分析于一体的常规检验技术[4]。其可以观察各种常见细胞及形态改变，可以检出恶性肿瘤细胞、核异质细胞、卡氏肺孢子虫、细菌、真菌孢子、吞噬脂肪球、寄生虫、结晶，可进行癌前病变的发现、肿瘤细胞诊断或鉴别诊断以及疗效观察，与临床病理相辅相成，实现判断积液原因和性质的目的，为临床诊断提供重要依据[5]。流式胸水常规图文报告是基础技术，细胞镜检直观、清晰，操作简单、快速，费用低廉，可做全面提示性报告。

本例依据PET-CT和B超提示部分淋巴结肿大，需查淋巴结肿大病因。于是进行右颈部淋巴结穿刺，右颈部淋巴结穿刺涂片和右颈部淋巴结穿刺液基涂片均未找到特异性病变细胞；暂时排除了肿瘤可能。但在8月3日胸水穿刺液流式胸水常规图文报告发现淋巴瘤细胞，而胸水穿刺液胸水液基图片和组织免疫分型30项（胸水样本）未见明显异常细胞，后续3次胸水细胞学检查均未找到异常细胞，无法明确诊断。最终至11月8日患者再次入院行胸水细胞学检查示异常B淋巴细胞群，且流式胸水常规图文中肿瘤细胞从原先5%增加到80%，确诊为淋巴瘤。

活体组织、脱落和细针穿刺细胞学检查，通过对病变组织结构及细胞形态的识别、分析，并结合临床各种信息（包括各种检查结果）对疾病做出病理诊断[6]。它们着重观察组织结构，可观察变异的形态，还可观察其与周围组织的关系；但是取材需多点切片，对于单个或少量的变异细胞或典型肿瘤细胞都缺乏认知，易漏诊。流式胸水常规图文报告着重观察单个细胞，能识别单个或少量的变异细胞或典型肿瘤细胞，以提示临床。组织免疫分型（胸水标本）是由于送检标本里细胞少无法制备细胞块，或者细胞量少时免疫组化检测时会出现着色不明显，或者背景细胞如反应性间皮细胞、组织细胞数量较多，常常掩盖肿瘤细胞，造成辨认困难[7]。

随着病情加重，肿瘤细胞经过3个月左右生长，繁殖数量增多、形态更典型。病情发展2个月后胸腹水中存在大量典型淋巴瘤细胞，使得病理样本更为典型，临床活体组织、脱落和细针穿刺细胞学检查和组织免疫分型检查能够更明显地识别淋巴瘤细胞。

恶性淋巴瘤的早期诊断对患者的预后有积极意义，本例流式胸水常规图文报告较常规病理学确诊淋巴瘤提前3个月。常规以活体组织、脱落和细针穿刺细胞学检查诊断报告为金标准，流式胸水常规图文作为检验科进行的辅助检查项目，不失为一个便捷的支持诊断。

疾病诊断要有“大综合概念”，尤其针对诊断不明确，有潜在肿瘤可能者；根据病史、临床症状、CT报告、B超提示、病理学诊断、组织免疫分析和常规检验报告综合分析诊断。各种检查手段均有其各自优势及不足，需要相辅相成，取长补短才能正确诊断。检验科体液细胞形态学长期被忽视，但是近40%浆膜腔肿瘤标本可在常规细胞学检验第一时间内发现[4]，足见其特殊的诊断价值，当引起重视。它强调从单个核细胞着手，比较它们在积液中的形态变化与特征，从单个病例着手，提出一些典型病例报告模式，其优势在于对单个肿瘤细胞、少量的肿瘤细胞或成堆肿瘤细胞均能做出正确判断。建议临床结合相关检查与流式胸水常规图文报告共同进行早期诊断。