急性弥漫性腹膜炎的临床表现及护理常规

余莎

【中图分类号】R416【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）11-03--01

概念：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔，称为急性弥漫性腹膜炎。需立即治疗腹膜炎症及原发病灶。

一 概述

（一）解剖生理概要

腹膜是一层很薄的浆膜，分为相互连续的壁层和脏层腹膜两部分。壁层腹膜贴附于腹壁，横隔脏面和盆壁内面;脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为其浆膜层。腹膜腔是壁层和脏层腹膜之间的潜在腔隙，是人体最大的体腔。正常腹膜腔内有75----100ml黄色澄清液体，起润滑作用;病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。腹膜腔分为大、小两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。壁层腹膜主要受体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。因此，腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛及反射性腹肌紧张，是诊断腹膜炎度的主要临床依据。膈肌中心部分的腹膜受刺激后，通过膈神经反射引起肩部反射性疼痛或呃逆。脏层腹膜的神经支配属于自主神经，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、胃肠腔内压力增高及炎症、压迫等刺激较为敏感，性质常为钝痛，定位较差，多集中于脐周腹中部;严重刺激常可引起心率减慢、血压下降和肠麻痹等。腹膜具有润滑、吸收和渗出、防御和修复等生理功能，能减少胃肠道蠕动时或与其他内脏器官接触时的摩擦，可吸收大量积液、血液、空气和毒素，严重腹膜炎时，大量毒性物质的吸收可引起感染性休克。腹膜也能渗出大量液体以稀释毒素和减少刺激，渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物渗出液中的纤维蛋白沉积在病灶周围，可产生粘连，使炎症局限并修复受损组织;但亦可因此形成腹腔内广泛的纤维性粘连，影响内脏器官功能，如肠梗阻。

腹膜炎是发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性等因素引起。

（二）分类

按发病机制腹膜炎可分为原发性与继发性两类;按病因分为细菌性与非细菌性两类;按临床过程分为急性、亚急性和慢性三类;按累及范围分为弥漫性与局限性两类;各类型间可以转化。

临床所称急性腹膜炎多指繼发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症，是由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合引起的腹膜的急性炎症，累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性腹膜炎。

（三）病因

1 继发性腹膜炎是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占98%，继发性腹膜炎的主要致病菌是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最多见，其次为厌氧拟杆菌和链球菌等。

（1）腹腔内脏器穿孔或破裂，胃、十二指肠溃疡急性穿孔、腹部损伤引起内脏破裂是继发性腹膜炎最常见的原因，常先引起化学性腹膜炎，继发感染后形成化脓性腹膜炎;急性坏疽性胆囊壁的坏死、穿孔常造成极为严重的胆汁性腹膜炎。

（2）腹腔内脏器官缺血、渗出及炎症扩散;见于绞窒性疝、绞窄性肠梗阻、急性化脓性阑尾炎及急性胰腺炎时病变器官缺血、含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。

（3）其他：如腹部手术时污染腹腔，胃肠道、胆管吻合口渗漏，腹前、后壁的严重感染等也可引起腹膜炎。

2 原发性腹膜炎腹膜腔内无原发病灶，细菌经血行、泌尿道及女性生殖道等途径播散至腹膜腔并引起炎症，称为原发性腹膜炎，占2%。病源菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或（大肠杆菌）多见于儿童，肝硬化并发腹水或肾病等，病人常伴有营养不良或抵抗力低下。

（四）病理生理

腹膜受到细菌或胃肠道内容物的刺激后迅速发生充血、水肿等反应，并失去原有光泽;继之产生大量浆液性渗出液，以稀释腹膜腔内的毒素;渗出液中的大量吞噬细胞、中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白使渗出液变浑浊成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液多呈黄绿色，因常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪臭味。

二 护理评估

（一）健康史

询问既往病史，尤其注意有无胃、十二指肠溃疡病史，慢性阑尾炎发作史，其他腹腔内脏器官疾病和手术史;近期有无腹部外伤史。对于儿童应注意近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、营养不良或其他导致抵抗力下降的情况。

（二）身体状况

1 症状：

（1）腹痛：是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈，呈持续性，难以忍受。深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧，故病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病灶部位开始，随着扩散而延及全腹。

（2）恶心、呕吐腹膜受刺激，可引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多分为胃内容物，发生麻痹肠梗阻时可呕吐出胆汁，甚至粪样内容物。

（3）体温、脉搏变化：其变化与炎症的轻重有关。随着炎症的加重，体温逐渐升高，脉搏渐加快。原发病灶如为炎症性，多在发生腹膜炎之前体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。脉搏多加快，如脉搏加快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。

（4）全身症状：可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干等中毒症状，严重时可出现严重脱水、低血容量、代谢性酸中毒、休克等全身衰竭表现。

2 腹部体征：

患者多呈急性病容，常取仰卧位，双下肢屈曲，腹部拒按。腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重多标志病情恶化。腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称腹膜刺激征，尤以原发病灶所在处最明显。胃肠、胆囊穿孔引起的腹肌紧张可呈“木板样”强直，而幼儿、老人、肥胖、晚期妊娠病人腹肌紧张多不明显，易被忽视。另外空腔脏器穿孔可有肝浊音界缩小或消失;腹腔积液多时可出现移动性浊音;肠鸣减弱甚至消失;直肠指检发现直肠前窝饱满及触痛，表明有盆腔脓肿。视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失

（四）诊断检查

1 血液检查：白细胞计数及中性比例增高，病情危重或机体反应能力下降者，白细胞可不增高，仅有中性粒细胞增高。

2 X线：根据病史所怀疑的病因，选择性地进行X线检查，如疑为胃、肠穿孔，腹部高位照片膈下有游离气体，腹膜炎晚期则腹部平片因肠麻痹而有大，小肠胀气、肠间隙增宽以及腹膜外脂肪线模糊甚至消失，

3 直肠指诊：直肠前壁饱满有压痛，提示盆腔感染或脓肿形成

4 B超检查显示腹腔内有不等量液体

5 腹腔穿刺

（1）原发性腹膜炎：脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味

（2）胃、十二指肠溃疡穿孔：色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）

（3）肠绞窄坏死：血性液，常有腥臭味

（4）阑尾炎穿孔：脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味

（5）出血坏死性胰腺炎：血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）

（6）肝脾破裂：鲜血，放置数分钟不易凝固

三 护理诊断

（一）体液不足与呕吐、禁食，腹腔内及肠道内液体积聚有关

（二）疼痛与腹膜受炎症刺激有关

（三）体温过高与感染毒素吸收有关

（四）焦虑与疼痛及感染中毒有关

四 护理目标

（一）病人水、电解质平衡得以维持，未发生酸碱失衡。

（二）病人腹痛、腹胀等不适程度减轻或缓解。

（三）病人体温得以控制，逐渐降至正常范围。

（四）病人焦虑减轻。

五 护理措施

（一）治疗原则

1 非手术治疗对病情较轻或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻，或炎症已有局限化趋势或伴有严心肺疾病不能耐受手术，以及原发性腹膜炎者可行非手术治疗。主要包括半卧位、禁食、持续胃肠减压纠正水、电解质熟练程度紊乱抗感染营养支持镇静、止痛、吸氧等。

2 手术治疗多数继发性腹膜炎病人需及时手术治疗，非手术治疗可作为手术前的准备工作。

手术原则：包括探查和确定病因，处理原发病变部位，彻底清理腹腔，充分引流等。