肝硬化继发肺炎克雷伯杆菌肝脓肿1例

王骞 陈维顺

患者，男性，68岁，因腹胀伴咳嗽、咳痰、发热1周余入院。患者于入院1周余前因受凉开始出现腹胀，伴畏寒、发热，同时有恶心、呕吐。既往在外院诊断为“肝炎后肝硬化”，并行“脾切除术”。否认高血压、糖尿病等疾病。不饮酒，抽烟40余年，1包/d。

入院查体：体温:39.5℃,脉搏:121次/min,呼吸:21次/ min,血压:137/77 mmHg。慢性肝病面容，神志清楚，精神欠佳，计算力下降，呼吸肝臭味。左肺可闻及干啰音，左上腹可见一25 cm陈旧手术疤痕,可见腹壁静脉显露。全腹无压痛及反跳痛,无腹肌紧张,未触及包块，肝区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性。

实验室检查：血常规：HB 122 g/L、WBC 10.78×109/L、N 78.50%；ESR 91 mm/h；CRP 183.60 ng/L；PCT 3.43 ng/mL；肝功能：Y-谷氨酰转肽酶100.0 IU/L、ALT 53.0 IU/L、AST 77.0 IU/L、白蛋白25.7 g/L；HBV血清标志物：乙肝核心抗体(+)乙肝表面抗体(+)，余阴性；肿瘤标志物、自身免疫性肝炎抗体均(-)；影像学检查：肝胆脾胰及腹膜后淋巴结B超：肝实质弥漫性病变。胸片：两下肺少许感染灶。

诊疗过程：入院诊断肺部感染、肝炎肝硬化合并肝性脑病(前驱期)。予哌拉西林他唑巴坦抗感染、护肝、治疗肝性脑病等治疗后患者肝性脑病逐渐好转，肺部啰音减少，但仍反复发热，最高体温39.8℃。血培养提示肺炎克雷伯杆菌，血常规白细胞继续升高(WBC 17.89×109/L)，诊断为脓毒血症。根据药敏结果改为美罗培南(0.5 g，1/8 h)+甲硝唑+左氧氟沙星抗感染，之后患者热峰下降。完善腹部CT提示肝右后叶低密度灶:1.考虑感染性病变,肝脓肿可能性大，2.门脉右支内充盈缺损，考虑栓子。复查腹部B超提示肝内低回声灶：性质待定。大便虫卵(-)。外科考虑病灶液化不全，不宜穿刺引流。患者反复发热，肝功能较前恶化(ALT 108 IU/L、AST 122 IU/L)，经多科会诊后调整用药为亚胺培南西司他丁(1.0 g，1/8 h)+甲硝唑+左氧氟沙星联合抗感染，2 d后患者即未再发热，治疗第8天复查：血培养(-)；血常规正常；腹部CT提示肝右后叶片状低密度灶较前缩小，考虑肝脓肿治疗后较前改善；将抗生素逐渐降级直至停药，期间患者无发热，复查CRP、PCT逐渐恢复至正常，转氨酶轻度异常，患者出院。

图1患者首次腹部CT，肝右后叶可见片状低密度影，边界欠清，呈蜂窝状改变

图2治疗后复查腹部CT，可见右后叶低密度影范围明显缩小，密度增高，病灶吸收

讨论以往研究认为细菌性肝脓肿的病原菌主要是链球菌和大肠埃希菌，而1980年于台湾地区报道了第一例肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿后，肺炎克雷伯杆菌逐渐成为东亚地区肝脓肿首位病原菌[1]。肺炎克雷伯杆菌为革兰阴性杆菌，存在于正常人呼吸道及肠道中。当机体免疫力下降或长期使用抗生素导致菌群失调时可引起机会性感染。荚膜多糖是主要致病因子[2]，根据其抗原性不同，可分为82种血清型，其中以K1、K2两种血清型菌株侵袭性最强，也是中国大陆地区肺炎克雷伯菌肝脓肿的主要致病株[3]。

分析该例肝硬化患者发生肝脓肿的主要原因：(1)肝硬化后肝血流减少，肝内库普弗细胞保护能力下降，单核-巨噬系统、中性粒细胞及补体系统功能受损，导致局部及全身免疫力下降。同时患者脾切除后免疫屏障功能缺陷；(2)肝硬化后小血管破坏，肝动脉供血不足，同时患者门脉右支栓子形成，影响门脉供血，使病变处血流更少；(3)肺部感染继发脓毒血症，成为感染来源；(4)低白蛋白血症进一步导致了机体抵抗力的下降。

肺炎克雷伯菌肝脓肿主要临床特征：(1)多有肺部感染等其他感染源存在；(2)患者多为中老年人，男性多见，糖尿病是最为重要的易患因素；(2)临床表现多不典型，腹部症状的发生率较非肺炎克雷伯杆菌肝脓肿要低；(3)对于肝硬化患者，由于大量肝细胞被纤维组织替代，肝血流减少，感染后肝脓肿形成晚，且不易形成液化，容易影响肝脓肿的早期诊断；(4)CT特点为多单发、多房、实性、脓肿壁薄、脓肿周围无强化、多伴血栓性静脉炎及迁徙性感染灶[4-5]。

本例诊治经验：对于持续发热的肝硬化患者，应积极寻找感染源，根据细菌学结果调整抗生素，对于克雷伯杆菌肝脓肿，首选碳青霉烯类；治疗效果不佳时应及时更换抗生素，本例亚安培南优于美罗培南的可能原因：(1)两药结合靶点不同；(2)亚胺培南杀菌速度更快，起效时间更短。(3)美罗培南使用剂量不足，病灶血药浓度低，杀菌效果欠佳；对于直径3 cm以下单发或多发肝脓肿、早期尚未液化完全病灶应用抗生素治疗效果尚佳，而直径3～6 cm者应将B超/CT介导下肝穿刺排脓作为首选治疗方案[6]。因此，对于肝脓肿特别是肝硬化合并脓肿患者，治疗方案需多学科协作制定。