秦皇岛地区孕妇戊型肝炎病毒感染的血清学及临床特征

卜秋宁 王术艺 李宗锋 李军良

戊型肝炎是由戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV)引起的一种急性传染病[1]。我国是戊型肝炎高发地区之一，近年来，随着经济水平提高和卫生设施的改善，戊型肝炎的暴发流行少见，但戊型肝炎散发病例呈现逐年增多的趋势。孕妇是HEV感染的高危人群，其感染HEV后危害尤其严重，研究表明，妊娠晚期感染者病死率高达25%，并可造成胎儿早产、流产和死胎等严重后果[2]。血清流行病学研究显示，不同国家或地区孕妇人群抗-HEV IgG阳性率差异较大[3-6]，我国现有的有关孕妇人群血清流行病学调查较少，不能涵盖整个孕期，且大部分数据来自南方地区，有关该群体HEV感染后的临床特点尚缺乏系统性研究。因此，本研究通过与非孕女性对照研究，调查我国北方秦皇岛地区不同孕期孕妇人群中HEV血清流行率及HEV感染孕妇的临床特征，以进一步明确孕妇HEV感染的特点，为戊型肝炎的防控提供依据。

资料与方法

一、研究对象及样本采集

选取2016年1月至2017年12月在秦皇岛市第一医院进行定期产检的孕妇作为研究组，共864例，平均年龄(29.18±4.81)岁(18～46岁)，孕5～40周。其中孕早期(孕14周以前)286例，中期(孕14～28周)270例，晚期(孕28周以后)308例。随机抽取同期在本院体检的836例非孕女性作为对照组，平均年龄(28.69±3.08)岁(19～47岁)，孕妇组和对照组年龄差异无统计学意义。所有患者均排除HBV、HCV、HIV感染。所有患者均于清晨空腹采集外周静脉血5 mL，3 500 rpm 离心10 min，吸取上层血清置-80 ℃冰箱保存待用。本研究获得秦皇岛市第一医院伦理委员会支持。标本采集过程告知病人并征得同意。

二、相关标准与定义

HEV感染：抗-HEV IgM阳性表明该患者正在发生HEV感染，提示为急性感染期；抗-HEV IgG阳性表明该患者曾发生HEV感染，提示为既往感染或急性感染后期[7]。

三、研究方法

(一)病原学检测 所有血清标本均采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测抗-HEV IgM、抗-HEV IgG，试剂盒购自北京万泰生物药业股份有限公司，严格按标准操作规程(SOP)进行实验操作。反应终止后，用酶标仪测定吸光度(A)值，计算S/CO 值(S=样本A值)，CO=临界值)，S/CO >1时判断为阳性，S/CO<1时判断为阴性，对于临界值附近标本，进行双孔复测[6]。

(二)肝功能指标检测 采用日立7 600全自动生化仪对所有样本进行丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆汁酸(TBA)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(IBil)、白蛋白(Alb)等肝功能指标检测。检测前均使用试剂配套定标品定标、第三方质控品(伯乐公司)进行室内质控，所有项目均通过卫生部临检中心室间质评。

四、统计学方法

结 果

一、 孕妇组和对照组抗-HEV抗体检出情况比较

本研究864例孕妇中，抗-HEV IgM阳性33例，阳性率为3.82%，抗-HEV IgG阳性135例，阳性率为15.63%；836例非孕女性，抗-HEV IgM阳性17例，阳性率为2.03%，抗-HEV IgG阳性124例，阳性率为14.83%。本研究检测出的所有50例抗-HEV IgM标本其抗-HEV IgG同时阳性。孕妇抗-HEV IgM阳性率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；抗-HEV IgG阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。

二、急性HEV感染的孕妇和非孕女性肝功能指标比较

急性HEV感染者中，孕妇33例，非孕女性17例。急性HEV感染的孕妇ALT、AST、TBil、DBil检测均值高于急性HEV感染的非孕女性，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

三、孕妇不同HEV感染状态的临床特征比较

共纳入864例孕妇，按照抗-HEV抗体的阳性状态分为三组：即为抗-HEV IgM阳性的急性HEV感染组、单纯抗-HEV IgG阳性的既往HEV感染组和抗-HEV抗体阴性的未感染组。其中急性HEV感染33例(3.82%)，既往HEV感染102例(11.81%)，未发生HEV感染729例(84.37%)。急性HEV感染孕妇的ALT、AST、GGT、TBA、TBil、DBil检测均值高于既往HEV感染孕妇和未感染HEV孕妇(P<0.05)，Alb检测均值低于其他两组(P<0.05)，既往HEV感染组ALT、AST检测均值高于未感染HEV组(P<0.05)。急性HEV感染的孕妇恶心、呕吐、乏力及尿黄等症状的发生率及严重程度高于其他两组(P<0.05)，见表2。

四、孕妇不同孕期抗-HEV抗体血清阳性率

本研究孕妇孕早、中、晚期抗-HEV IgM阳性率分别为2.45%(7/286)、2.22%(6/270)和6.49%(20/308)；孕早、中、晚期抗-HEV IgG阳性率分别为10.14%(29/286)、13.33%(36/270)和22.73%(70/308)。孕晚期抗-HEV IgM和IgG抗体阳性率均高于孕早、中期(P<0.05)。

五、不同孕期孕妇急性HEV感染的肝功能指标比较

发生急性HEV感染的孕妇，按不同孕期分为3组，孕早期7例，中期6例，晚期20例。孕晚期ALT、AST、TBA、TBil、DBil检测均值高于孕早、中期(P<0.05)，Alb检测均值低于孕早、中期(P<0.05)。见表3。

表1 急性HEV感染的孕妇及非孕女性肝功能比较

表2 孕妇不同HEV感染状态的肝功能指标及临床症状比较

注：与既往HEV感染比较，#P<0.05；与未感染HEV比较，*P<0.05

表3 急性HEV感染的孕妇不同孕期肝功能比较

注：与孕早期比较，#P<0.05；与孕中期比较，*P<0.05

讨 论

本次调查显示，孕妇人群抗-HEV IgM阳性率高于非孕女性对照组(P<0.05)，抗-HEV IgG阳性率与非孕女性的差异无统计学意义，说明孕妇更易发生HEV急性感染，虽然不排除存在选择偏倚的可能性，但也为当地孕妇戊型肝炎防控提供了一定的参考。有文献报道，散发性HEV感染主要由食用未煮熟的动物肉制品所致[1]，所以应加强孕妇戊型肝炎方面的健康知识宣教，如饮用煮沸的开水，食用熟透食物，必要时接种HEV疫苗，降低妊娠期戊型肝炎的感染率。研究表明，江苏、云南、山东等地区孕妇抗-HEV IgM阳性率为0.6%～2.6%，抗-HEV IgG阳性率为10.24%～16.2%[5-6,8]。本研究孕妇抗-HEV IgM阳性率(3.82%)高于以往报道的数据，抗-HEV IgG阳性率(15.63%)与既往报道的数据较为一致[5]，以上数据表明，不同地区HEV的感染情况存在差异，因此，有必要进一步扩大样本量及增加样本涵盖地区，以明确孕妇人群HEV感染状况。

本研究显示，急性HEV感染的孕妇与非孕女性比较，孕妇ALT、AST、TBil、DBil检测均值高于非孕女性(P<0.05)，提示HEV感染孕妇较非孕女性病情更重，肝功能损害更严重，可能与怀孕期间免疫力低下，肝脏的负担较非孕期明显加重有关[2]。

本研究中，急性HEV感染孕妇的ALT、AST、GGT、TBA、TBil、DBil检测均值高于既往HEV感染孕妇和未感染HEV孕妇(P<0.05)，Alb检测均值低于其他两组(P<0.05)。因此提醒临床医生应定期检查孕妇的肝功能，对于肝功能异常患者不要忽视HEV的筛查，谨防戊型肝炎的发生对孕妇造成更严重的损害。另外，急性HEV感染孕妇的恶心、呕吐、乏力及尿黄症状的发生率及严重程度高于既往HEV感染和未感染HEV的孕妇(P<0.05)，提示孕妇出现恶心、呕吐、疲乏无力等症时，切莫以为是妊娠反应而掉以轻心，应高度警惕急性HEV感染的可能。

本研究864例孕妇中，HEV近期感染33例，其中孕早、中、晚期分别为7、6和20例，其中孕晚期孕妇HEV近期感染率(6.49%)明显高于孕早(2.45%)、中期(2.22%)，与以往报道一致[5]。孕晚期急性HEV感染后其ALT、AST、TBA、TBil、DBil等肝功能指标的检测均值明显高于孕早、中期(P<0.05)，Alb检测均值明显低于孕早、中期(P<0.05)，表明孕晚期HEV感染造成的肝细胞坏死或肝内胆汁淤积的程度严重。因此，妇产科医生尤其应高度重视孕晚期突然出现的肝功能异常，加强HEV常规检测。

孕妇是HEV感染的高危人群，发生戊型肝炎后病情较重，易发展成重型肝炎，特别是妊娠晚期，暴发性肝衰竭及病死率高达20%～25%[2]。但HEV对孕妇高致病性的机制尚不明确，推测可能与怀孕时机体免疫状态及激素水平改变有关[9]。本研究中近期感染的孕妇未发生重型肝炎及肝炎相关的死亡，产科并发症也无明显增加，可能与产科医师对妊娠肝病足够重视，早发现早治疗有关，也可能与所感染HEV的病毒载量较低及基因型致病力较弱有关[10]。遗憾的是本研究血清标本冻存时间较长，未检测到HEV核酸及基因型，这是本研究的缺陷。