住院病人结报流程优化的设计与实现

张合明 田文美

摘要：目的：优化病人结算过程，减少病人排队等待时间。方法：打破科室界限，以病人为中心设计工作流程，整合信息系统实现新流程。 结果：病人排队次数由4次减少为2次，排队时间大为缩短。结论：结报人员工作效率明显提高，病人满意度显著提升。

关键词：结报流程;以病人为中心;系统整合

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1007-9416（2019）07-0134-02

0 引言

《三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明》要求三级医院有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。职能部门定期进行督导检查，实现医保管理工作持续改进。我院每年报销9万余人次，医保工作政策性强，工作量繁重，但是关系到每个病人的切身利益，关系到国家的惠民政策能否落到实处。为保障病人权益，我们每年定期对住院病人进行多次电话回访。表1是2016-2018年住院病人的回访统计，不难发现，每年的流程不满意都在60%以上，是病人不满意的焦点所在。所以本文致力于通过修改HIS住院管理系统（简称ADT）和定点医疗机构医保结算系统（简称医保系统）相关功能优化病人结报流程。

1 系统分析

1.1 流程优化前

因为医保结算窗口与住院结算窗口分别隶属医保处与财务处，优化前的流程建立在部门职责清晰的基础上，如图1所示，绿色数字为病人站队位置。病人要到结算窗口打印住院发票（第一次站队），接着到报销窗口递交发票、身份证复印件等报销材料（第二次站队），随后回座位等待报销人员上传费用、打印结算单，报销人员报销完毕通知病人到窗口领取结算单（第三次站队），最后病人持结算单到结算窗口领取报销费用（第四次站队）。病人结报一次需要站四次队，每次10分钟就是40分钟。

1.2 流程优化后

为优化流程，就要打破科室界限，建立以病人为中心的结报流程，优化后的流程如图2所示，绿色数字为病人站队位置。病人到报销窗口递交身份证复印件等报销材料（第一次站队），然后回座位等待排队叫号系统呼叫。报销人员上传费用、打印结算单传递给结算人员，结算人员通知病人到结算窗口领取报销费用（第二次站队），病人仅需要二次站队就可以完成报销。

2 系统实现

2.1 结算及上传费用

原结算功能由财务处结算人员操作，主要用于计算住院病人在院期间所有费用，设置病人“结算标志”，终止病人记账、下医嘱等活动;原上传费用由医保报销人员操作，通过一个独立程序查询生成HIS中的病人细目，然后通过调用医保系统的引擎式接口将病人费用上传到医保系统。现在通过嵌入式接口将费用上传功能集成在了住院管理系统（简称ADT）的结算功能上，全部由医保报销人员操作，医保报销人员要处理结算时的账目问题、上传时的项目对应问题。整个过程一气呵成，医保人员无需二次录入上传病人的住院号，报销费用，减少了差错的发生。

2.2 出纳及打印结算单

原出纳功能由财务处结算人员操作，用于出纳员交费，也可处理交退预交金和立欠、补交欠费的情况;原打印结算单由医保报销人员操作，在医保管理系统中录入病人住院号后可以打印病人报销结算单，据此显示病人报销金额。现在通过嵌入式接口将结算单打印功能集成在了住院管理系统的出纳功能上，全部由财务处结算人员操作，结算人员在打印病人住院发票时自动调用医保插件打印出病人的报销结算单，同时在发票上打印出病人报销金额，应退金额，无需人工计算退费。

2.3 报销费用计算

医保结算系统应用于全省各地市，在实现通用功能的基础上，各地市又增加了个性化的需求。就本次系统优化而言，涉及报销费用种类除了医保结算系统标准类别基本统筹支付、大额支付、公务员补助、大额商业保险、医疗补助金额（主要是优抚对象的补助）、其他统筹支付（包含除去大额支付和统筹支付以外的其他统筹支付）外，还有贫困患者减免费、新生儿疾病筛查，后者在标准的接口文档上没有单独返回值。为此我们多次与开发商协调增加了相应的返回值调用服务。其次，不同身份的病人在我院报销的项目不同，例如所有病人的基本统筹支付在我院报销，但是有的地方报销公务员补助，有的地方报销新生儿疾病筛查，差别很大;我院有55种不同医保身份，有6种不同报销类别，为此我们建立了报销项目对照表（部分数据见表2），确定了报销费用自动计算的逻辑关系。通过公式“退费=预交金+报销费用-病人总费用”就可以计算出应退病人费用，直接打印到病人发票上作為结算人员退费依据，摆脱了人工计算的弊端。

3 讨论

医保结报新流程应用后，不仅病人排队次数减少了，而且功能集成减少了手工录入和计算，结报效率和准确性也极大地提高了，窗口结报秩序明显改善，病人获得感显著增强。

流程的优化离不开技术人员的辛苦付出，更离不开相关部门破除科室界限，一切为病人着想的大局观念。为避免病人在不同科室管理窗口间来处传递材料，我们让财务处结算人员与医保处报销人员面对面办公直接传递材料。为维持窗口秩序，我们集成了排队叫号系统，病人递交报销材料后自动进入排队系统无需在窗口等候，坐在座位上等待叫号即可。因此，流程优化是一个系统工程，需要多部门通力协作。

参考文献

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