医护一体化床旁交接单在泌尿外科病房患者交接中的应用

唐捷

(湖南省人民医院，湖南 长沙，410005)

护士交接班是临床护理工作中的一个重要环节，对保证和提高临床护理工作质量、提供安全优质护理服务起着举足轻重的作用[1]。许多学者通过探讨SBAR交接模式[2-6]、品管圈活动[7-8]、个案交接单[9]等来优化交接流程、提高护理质量和医护患满意度，均取得了较好的效果。从2019年5月开始，本科室设计了一种床旁交接单，专门用于护士之间及医护一体化查房时的床旁交接，在快速、全面、动态、系统地掌握患者病情、减少交接问题发生率、提高医护合作效率和满意度方面取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科室核定床位36张，月平均收治患者约130 例。医生7名，护士14名，其中护士长1名，女性12名，男性2名。采取弹性排班，实行APN排班模式。每天设4个责任组，每组1名责任护士，每名责任护士平均负责8～9例患者，每2组设1名责任组长。本研究采取的方法及过程均经医院伦理委员会的审批及同意。

1.2 研究方法

1.2.1 传统交接班方法

对照组采用传统的床旁交接班模式，即交班者与接班者一起去患者床旁交接，交班者常规汇报患者病情、用药、疼痛、跌倒、皮肤、导管及其他特殊情况[10]，接班者简单记录，对存在的疑虑主动询问交班者。

1.2.2 床旁交接单交接班方法

试验组采用床旁交接单进行床旁交接。通过查阅大量高质量文献，基于快速康复理论，再结合本专科疾病的特点，由泌尿外科主任、护士长、各专科医生、专科护士及责任护士经过充分讨论，共同设计了一种床旁交接单，专门用于护士各班次及医护一体化查房时的床旁交接，涵盖了患者从入院到出院的所有需要关注的重点内容。

1.2.2.1 交接内容

具体内容包括患者的基本信息、疾病信息、医护一体化查房信息、未完成信息、其他信息。(1)基本信息：包括患者的床号、姓名、住院号、入院时间、性别、年龄、职业、文化、主管医生。(2)疾病信息：包括入院诊断，主诉及阳性体征，既往史，过敏史，手术名称及日期，术后诊断，检查阳性结果(心电图、X线、B超、CT、MRI、骨扫描、病理检查等有临床意义的异常结果)，检验阳性结果(所有实验室检查有临床意义的异常结果)，管道(输液管道、引流管道)，伤口、皮肤、自理能力及血栓评分、采取的治疗与护理措施。(3)医护一体化查房信息：疾病相关知识(定义、流行病学、病因、病理、临床表现、辅助检查、治疗及预后等)，快速康复知识(饮食、运动、伤口、引流管、体位、康复锻炼等)，医护交接(医护一体化床旁查房时医生对护士交待的事项，如重点关注患者的某些内容、拟定手术日期及出院日期等)。(4)未完成信息：当班未完成的治疗护理，需要下一班继续关注并完成。(5)其他信息：所有检查项目的名称、完成情况及预约时间，患者的家庭、心理、经济状况，其他需要补充的内容，根据个体而异。

1.2.2.2 交接制度

建立床旁交接单的电子模板，4个责任组各建立一个文件夹，再以“月”为单位建立2个子文件夹(5月和6月)，每月包含从月初至月末每天的床旁交接记录。在患者入院时，就开始登记患者的各项信息，以后每天根据新增且需要登记的内容在前1 d的基础上进行累加，到患者出院时整个住院期间的所有重点内容均予以了详细的记录。每天的白班(A班)护士下班前将当天的床旁交接记录按日期和班次完善(标注当天的日期和A班)，并将电子版记录保存在各组的文件夹里，同时打印一份纸质版记录与晚班(P班)护士进行床旁交接。晚班护士在本班期间有需要增加的内容直接补充在纸质版床旁交接单上，并标注“P”班。晚班护士持床旁交接单与夜班(N班)护士进行床旁交接，同样，夜班护士在本班期间有需要增加的内容直接补充在纸质版床旁交接单上，并标注 “N”班。夜班护士总结一天的重点内容进行晨会集体交班后，将床旁交接单交给当天的责任护士，并一起参与医护一体化床旁交接。每床旁交接一个患者，责任护士都会将患者的重点信息(比如既往史、过敏史、阳性结果、主诉及阳性体征，最近的治疗、护理措施及效果等)再简洁并系统地向医生描述一遍，夜班护士再补充患者晚夜间的情况及目前的病情，最后责任护士将医生查房时讲述的重要知识点及交代的注意事项直接记录在床旁交接单上。待所有患者交接完毕后，各组责任护士将晚夜班及医护一体化查房时手写的记录全部补充到前1 d的电子记录上，确保APN班的交接记录全面完整。且每天都是将前1 d的电子记录复制粘贴，再累加当班的新内容，进行动态记录。

1.3 观察指标

1.3.1 护士对患者病情掌握程度

护士长每半月在四组中各随机挑选5例患者，即实施床旁交接单交接班前(2019年3～4月)后(2019年5～6月)各抽查80例患者，评价当班护士对患者病情的掌握情况。抽查内容包括患者的床号、姓名、诊断、主诉及阳性体征、既往史、阳性结果、诊疗方案、护理重点、护理落实、医护一体化信息10个项目。每项10分，共计100分，得分越高表示护士对患者病情掌握情况越好。

1.3.2 交接班问题发生率

护士长每周随机抽查2～3 d的白班、晚班和夜班交接班情况，实施前后分别抽查150次交接班，从患者基本信息、疾病信息、医护一体化信息、未完成信息、其他信息5个方面内容对交接班质量进行检查，观察是否存在交接不清、漏交和误交等问题。

1.3.3 医生对护士满意度

实施前后分别调查全科7名医生对护士工作进行整体评价，内容包括病情观察与报告、医嘱执行、专科护理措施落实、专业知识掌握、医护合作协调性、护理工作效率6个方面的满意度，分为“非常不满意、不满意、一般、满意和非常满意”5个等级，分别赋值1～5分、总分30分，得分越高，满意度越高。3～6个月每个医生每个月随机调查5次，即试验组和对照组各调查70次。

1.4 统计学处理

2 结果

护士对患者病情掌握程度见表1。交接问题发生率比较见表2。医生对护士的满意度比较见表3。

表1 两组护士对患者病情掌握程度比较Table 1 Comparison of the mastery of the patient’s condition in the two groups (分，

表2 两组护士交接问题发生率比较Table 2 Comparison of the incidence of handover problems between the two groups [例，(%)]

表3 医生对护士满意度比较Table 3 Comparison of doctors’ satisfaction with nurses (分，

3 讨论

3.1 床旁交接单有利于提高护士对患者病情掌握程度

随着加速康复外科在本科室的全面铺开，如何加速患者的术后康复，需要护理人员快速、全面、动态地掌握患者病情，并及时采取个体化的治疗护理措施，以实现患者的快速康复。传统的护理床旁交接班，只是交班护士在患者床旁进行口头交接，接班护士记录重点交班内容和未完成的治疗护理，交接班双方护士对患者的整体情况都不甚了解或了解不全面，病情知晓率普遍不高。自2019年5月，本科室研制了一种床旁交接单，相比传统的交接班，在护士掌握患者病情方面取得了较好的效果，显著提高了护士对患者“床号、姓名、诊断、主诉及阳性体征、既往史、阳性结果、诊疗方案、护理重点、护理落实、医护一体化信息”的掌握程度(t=8.493，P<0.001)。分析原因可能为研制的床旁交接单系统地囊括了患者信息，内容全面、重点突出、一目了然。从横向来看，记录全面，覆盖了患者的基本信息、疾病信息、医护一体化信息、未完成信息、其他信息；从纵向来看,及时更新，动态体现了患者的病情变化，护士能在最短的时间内了解患者的病情进展与转归；此外，床旁交接单每天都是在前1 d的基础上新增内容，既存有电子版，也打印了纸质版，且各班护士必须携带床旁交接单参与交接班，护士们对患者的相关信息不断强化记忆，对患者病情的掌握程度也将不断加深。因此，专科化的床旁交接单在提高护士对患者病情掌握程度方面的效果显著，与韩培培[11]与张翠翠等[12]学者的研究结果基本一致。

3.2 床旁交接单有利于提高交接班质量

床旁交接班是交班护士在每个患者床旁向接班护士交接患者的信息，描述已实施的护理措施和即将需要的护理措施[13]。研究表明，交接班质量的好坏直接影响当天的医疗护理质量与安全、服务质量及患者满意度[14]；尤其是重要护理信息的交接错误或遗漏，将直接影响患者的病情观察，导致延误诊断和治疗等严重不良后果[15]；而规范护理交接班模式是保障护理质量和安全的重要环节[16]，能有效减少交接问题的发生[17]。本研究通过床旁交接单的研制与使用，规范了床旁护理交接班行为，避免了护理信息遗漏，减少了护理隐患的发生。分析原因可能是交班护士详细且按日期清晰记录了每位患者的信息，尤其是患者的主诉、阳性体征、阳性结果、手术、伤口、管道、目前的治疗与护理重点及未完成的内容等，内容全面且重点突出，方便接班护士有针对性的护理及查漏补缺，能避免交接不清、漏交等问题。此外，交接班双方护士携带床旁交接单在床旁与患者一一对应，可以很好地避免误交等问题[18]。同时，据研究发现，传统的床旁交接班存在沟通不到位、重要信息遗漏、安全隐患忽视及易受工作经验及工作年限影响等问题，且受外界环境、记忆、患者人数多、病情不一等影响，导致接班护士容易忘记一些交班内容，而纸质版的床旁交接单可以避免口头交接容易忘记的缺陷，能有效提高交接班质量[19]。本研究结果显示，两组护士交接问题发生率比较，无论是交接不清、漏交、误交还是总的交接问题发生率，试验组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明床旁交接单的使用，降低了交接问题发生率，提高了护理交接班质量。

3.3 床旁交接单有利于提高医生对护士满意度

床旁交接单实施的主体是护士，通过系统、完整并动态地记录患者的相关信息，护士能迅速掌握患者的病情，了解护理的重点，并及时促进各项专科护理措施的落实。其次，通过医护一体化查房，护士在床旁向医生简要地汇报患者的重点信息、目前的病情及已经采取治疗护理措施，有利于医生系统地了解患者的病情。护士记录医生床旁讲述的疾病知识、交待患者的快速康复知识及注意事项、交待护士的相关事宜等有利于提高护士的专业知识水平和工作效率，二者相互配合与紧密合作，有利于提高工作效率。最后，床旁交接单的使用，一方面提高了护士的业务水平，另一方面也极大地方便了医生。如果医生想了解某位患者的病情，只需查看床旁交接单，便可快速且全面地了解患者的信息，不必再通过电脑系统去查。因此，床旁交接单的使用，进一步融洽了医护关系，增强了科室的凝聚力。

综上所述，专科化的医护一体化床旁交接单，是一种安全有效的交接工具，使护理工作更具动态性、实时性、连续性和整体性，有助于提升护理质量和安全[20]，提高护士业务水平，促进医护和谐，提高工作效率，值得临床推广。