硼替佐米联合治疗多发性骨髓瘤并发心肌淀粉样变达到完全缓解一例

朱家良，李国华

1 临床资料

患者男性，49 岁，因“双下肢水肿3 年，加重3 个月”于2016 年3 月21 日入山东省千佛山医院就诊，患者双下肢水肿，并自觉舌体肿大，有睡眠呼吸暂停症状。冠状动脉造影显示：未见明显狭窄；呼吸睡眠监测示：“睡眠呼吸暂停综合症”。未特殊治疗出院。2016 年8 月患者发现眼睑外侧有直径约0.5 cm 大小暗红色瘀斑并自觉舌体较前肿大。2016 年11 月8 日患者进食时出现呛咳，伴晕厥、眼睑瘀斑。2016 年12 月9 日再次入山东省千佛山医院，超声心动图示：肥厚心肌回声不均，可见散在强回声斑点(图1），考虑心肌淀粉样变；骨髓细胞学检查：浆细胞比例增高，占11%，可见双核、三核及大小核浆细胞；骨髓免疫分型：骨髓中有核细胞可见表达CD138+、CD38+的细胞群2.49%，CD38 强阳性细胞cyKappy-、cyLambda+；考虑多发性骨髓瘤；骨髓病理示：浆细胞轻度增多，散在分布，CD138+，CD38+，刚果红染色(-)；血液免疫球蛋白轻链正常；尿液：游离轻链κ 为14.9 mg/L，游离轻链λ 为285 mg/L，κ/λ 为0.052，尿蛋白免疫固定电泳λ 链阳性（+）；B 型利钠肽（BNP）为357.0 pg/ml；腹壁脂肪活检：疑为淀粉变性(刚果红染色弱阳性)。初步诊断为：“多发性骨髓瘤、心肌淀粉样变、心功能不全(NYHA 心功能分级Ⅱ级)”。给予地塞米松、沙利度胺联合治疗，症状好转，但仍有双下肢可凹性水肿。

图1 2016 年12 月12 日超声心动图示心肌强回声斑点

2017 年1 月6 日转入“北京大学第一医院”，行舌体活检，病理诊断：刚果红染色提示有少许阳性物(图2)，为轻微淀粉样物质沉积；血清：游离轻链κ 为5.80 mg/L，游离轻链λ 为45.1 mg/L，κ/λ 为0.1286；血免疫球蛋白定量：免疫球蛋白G 为5.86 g/L，免疫球蛋白A 为0.65 g/L，免疫球蛋白M 为0.51 g/L；BNP 为1 309.00 pg/ml；心脏磁共振成像示：符合心脏淀粉样变；左心室射血分数36%。诊断为：多发性骨髓瘤I 期(DS 分期)、系统性淀粉样变。给予沙利度胺、糖皮质激素、补充白蛋白等治疗，患者瘀斑好转，水肿减轻，建议回当地医院继续治疗。

2017 年1 月20 日回山东省千佛山医院，给予硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松（BCD 方案）化疗，6 个疗程后症状好转，水肿减轻。查：BNP 为64 pg/ml；骨髓涂片细胞学检验：成熟浆细胞1.0%；免疫球蛋G 为5.7 g/L,免疫球蛋白A 为0.351 g/L,免疫球蛋白M 为0.355 g/L,免疫球蛋白E 为＜17.7 IU/ml；超声心动图示：左心室射血分数63%。治疗各期心脏指标见表1。

图2 2017 年1 月13 日舌体活检刚果红染色提示少许淀粉样物质沉积(箭头所指，×100)

表1 患者治疗过程中各期心脏指标

2 讨论

多发性骨髓瘤是增值活性较低但无法治愈的浆细胞恶性肿瘤，约有6%～15%可并发淀粉样变性[1]。本例患者初始因“心力衰竭”就诊，行冠状动脉造影排除了“缺血性心肌病”导致的心力衰竭，但未行系统性检查，耽搁了早期诊断，值得引起重视。在轻链型淀粉样变性病中，眶周紫癜和巨舌症的存在具有较低的敏感度（10%～20%），但具有高度的特异度[2]。巨舌症是典型淀粉样变的特征表现，其特征是舌体增大和僵硬，可能引起呼吸阻塞和睡眠呼吸暂停。

多发性骨髓瘤并发心肌淀粉样变的治疗，主要是通过化疗抑制单克隆轻链的产生，改善心功能。硼替佐米是选择性的蛋白酶体抑制剂，与环磷酰胺、地塞米松有协同作用。BCD 方案在多发性骨髓瘤疗效确切，在轻链型淀粉样变中的疗效国外有小样本报道，Mikhael 等[3]研究结果显示BCD 方案在初治轻链型淀粉样变患者中血液学完全缓解率高达60%。目前多发性骨髓瘤并发心肌淀粉样变的一线治疗方案主要是以硼替佐米等为主的化疗方案，并同时有效的干预受累心脏，可改善患者预后。