替格瑞洛致高度房室阻滞合并心室停搏一例

袁吉祥，张保和，刘玮

1 临床资料

图1 患者血清CK-MB、cTnT、NT-proBNP 在住院期间的动态演变

患者男性，51 岁，主因“突发胸痛1 h”于2018年8 月29 日21:07 入院。患者1 h 前饱食后突发胸骨后憋闷样疼痛，范围手掌大小，伴出汗、心悸、气短，无咽部、上肢及肩背部放射痛，持续约十几分钟后胸痛有所缓解，但仍不舒服，遂来我院急诊科就诊。查心电图：窦性心律，频发室性早搏，V1～6导联ST 段抬高0.2～0.7 mV，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST 段压低0.2～0.3 mV，考虑“急性ST 段抬高型前壁心肌梗死”，给予“替格瑞洛片 180 mg+阿司匹林片300 mg”口服后，建议患者行急诊冠状动脉造影+介入治疗。患者既往有高血压病史3 年，血压最高150/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），间断口服硝苯地平缓释片，否认糖尿病史。个人史：吸烟30 年，平均每天20 支，无饮酒史。体格检查：体温36.2℃，脉搏74 次/min，呼吸23 次/min，血压163/115 mmHg，神志清晰，精神正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心脏相对浊音界正常，心率74次/min，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，下肢无浮肿。肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）动态演变（图1）。

于8 月29 日22:20 急诊行选择性冠状动脉造影示（图2）：冠状动脉均衡型，右冠状动脉未见明显狭窄，左主干未见异常，左前降支自近段100%闭塞；可见血栓负荷重，TIMI 血流1 级；回旋支未见明显狭窄。将6F JL4.0 送至左冠状动脉口，Runthrough 导丝送至LAD 远端，反复行血栓抽吸,冠状动脉内注射替罗非班注射液（欣维宁）10 ml，Promus Premier 支架送至左前降支近段病变处释放，复查造影，无残余狭窄，无夹层，TIMI 血流3 级。术后患者安全返回冠心病监护病房（CCU）。术后患者无胸痛，无胸闷、气短，查体：体 温36.8 ℃，脉 搏81 次/min，呼 吸20 次/min，血压147/95 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率81 次/ min，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。双下肢未见水肿，右侧桡动脉搏动可触及，穿刺点无渗出。术后给予替罗非班注射液（欣维宁）以5 ml/h泵入24 小时。继续口服替格瑞洛片90 mg 每日2 次，阿司匹林肠溶片100 mg 每晚1 次，瑞舒伐他汀片10 mg 每晚1 次。术后超声心动图示：室壁节段性运动异常，左心室舒张功能减退，室间隔肥厚，左心室射血分数57%，左心室舒张末期内径47.6 mm。

8 月31 日凌晨4：58 患者在睡眠中突然出现四肢抽搐、意识不清。心电事件记录提示（图3）：高度房室阻滞合并心室停搏，持续20 秒后转复为窦性心律，此后1 小时内共有5 次阿斯发作，给予胸外心脏按压后意识恢复，最长的心室停搏为50 秒。急诊行临时心脏起搏器植入术并复查冠状动脉造影提示：冠状动脉原左前降支支架通畅。停服替格瑞洛片并换氯吡格雷片150 mg 每日1次后患者病情稳定，未再出现阿斯发作、头晕、晕厥等症状。

图2 患者冠状动脉造影

图3 2018 年8 月31 日凌晨4 点58 分患者心电事件记录

2 讨论

通常我们会用一元论来解释问题，该患者的高度房室阻滞合并心室停搏是否由急性广泛前壁心肌梗死导致？患者胸痛1 小时即来就诊，3 小时内进行了介入手术，4 小时内恢复血流，在缺血最严重的时候没有出现阿斯发作，却在30 小时后出现，这不符合常理。冠状动脉造影证实了罪犯血管为左前降支，右冠状动脉和回旋支均未见明显狭窄，而窦房结动脉和房室结动脉均起源自右冠状动脉或者回旋支，左前降支的闭塞不可能影响窦房结和房室结,所以急性前壁心肌梗死导致高度房室阻滞合并心室停搏不成立。难道是支架内血栓形成？复查造影显示原支架通畅。心室停搏是否为药物所致？病程中患者从未使用β 受体阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等可能引起心动过缓或房室阻滞的药物，因此我们最终把注意力集中到替格瑞洛。

近年来有很多关于使用替格瑞洛引起的心动过缓、房室阻滞等不良反应的报道[1-2]。替格瑞洛可抑制红细胞摄取腺苷，从而增加血浆中腺苷浓度，并呈浓度依赖性[3]。替格瑞洛引起心动过缓与抑制红细胞再摄取腺苷障碍有关，替格瑞洛导致血液中的腺苷浓度升高，腺苷作用于窦房结，可引起窦性心动过缓、窦性停搏，作用于房室结，可导致房室阻滞、心室停搏。替格瑞洛独有的“类腺苷”效应是心动过缓和呼吸困难的主要原因[4]。替格瑞洛临床应用中国专家共识建议[5]：（1）在心动过缓事件风险较高的患者中，如患有病态窦房结综合征、Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞或心动过缓相关晕厥但未植入起搏器，替格瑞洛临床经验有限，使用时需谨慎；（2）尚无证据显示替格瑞洛不能与引起心动过缓的药物联用；（3）替格瑞洛引发的心室停搏常可自行缓解，通常无需特殊处理，但应密切关注。该病例心室停搏反复发作，持续时间最长达50 秒，虽然植入了临时心脏起搏器，但是停用替格瑞洛后未再出现房室阻滞及心室停搏，这也符合替格瑞洛药物不良反应的特点：常可自行缓解，通常无需特殊处理。

这例患者发生心室停搏与替格瑞洛独有“类腺苷”效应仍属于很可能有关，还没有构成肯定的相关关系。尽管如此，报告此病例可以使广大心血管内科医生对替格瑞洛提高警惕。