单纯超声心动图引导下的经皮及经胸封堵儿童动脉导管未闭的对比研究

叶赞凯，李志强，伊寒露，朱耀斌，孙妍，张红菊，李静雅，李培，马宁

动脉导管未闭（PDA）是一种常见的先天性心血管畸形，占儿童先天性心脏病的10%～21%[1]。我国于1983 年开展PDA 介入封堵治疗，1998 年引进Amplatzer 封堵器[1]。PDA 介入封堵术因其损伤小、疗效好、恢复快，目前已经成为治疗PDA 的首选方案[2]，该技术成功的关键在于PDA 最窄内径的准确测量、分型及封堵器的正确选择[3]。经胸超声心动图（TTE）及经食管超声心动图（TEE）作为一种安全、有效、无创、简便的检测手段，在PDA 的诊断及微创介入治疗中得到广泛应用[4]。

1 资料与方法

研究对象：2018 年3 月至2019 年3 月，选取我院由于PDA 收治心外二科的患儿45 例，分为A、B 两组，其中A 组25 例行单纯经胸超声心动图引导下的经皮介入封堵术，男性5 例，女性20 例，年龄1～9 岁，平均年龄（5.1±1.3）岁，平均体重（17.3±3.6）kg，PDA 肺动脉端最狭窄处2～5 mm,平均（4.1±1.8）mm。封堵器型号V5～V9 mm；B 组20 例行单纯经食管超声心动图引导下的经胸小切口封堵术，男性12 例，女性8 例，年龄5 个月～8 岁，平均年龄（1.1±0.8）岁，平均体重（9.3±3.2）kg，PDA 肺动脉端最窄处2～6 mm，平均（4.8±1.5）mm。封堵器型号V8～V12 mm。本研究封堵器均由北京华医圣杰公司生产，经本院伦理委员会批准，病例采集经患儿家属同意。

手术方法：A 组患儿具体操作如下：基础麻醉后行股动脉穿刺，穿刺成功后置入导管、导丝,在经胸超声心动图引导下，准确测量动脉导管大小、形态、位置、精确选择封堵器大小。术后穿刺肢体制动12 h，住院观察2～3 d，若无异常可出院。B 组具体操作如下：患儿全身麻醉后进行气管插管，在左胸骨旁第2 肋间横切口（3～5 cm），暴露心包后切口并悬吊，暴露主肺动脉前壁，在经食管超声心动图引导下进行操作及封堵，术中根据患儿体重进行肝素抗凝。封堵完成和逐层关闭、缝合心包，根据术中出血情况及患儿实时血色素水平确定是否需要输血及输血量，放置心包引流管1 根，术后观察1～2 d后若无异常可出院随访。

所有患儿出院后1 个月、3 个月、6 个月和12个月及每年在门诊随访超声心动图，X 线胸片及心电图。

统计学方法：所有数据均输入采用SPSS 21.0 软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示。计数资料以例数和百分比表示，用Fisher 确切概率法检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿的术前危险因素的比较（表1）：A 组患儿的年龄较B 组大，体重较B 组重、早产例数较B 组少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿动脉导管大小、肺动脉收缩压、左心室射血分数、封堵器型号等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

两组患儿手术相关指标：A 组与B 组手术后封堵即刻成功率100%。B 组患儿接受治疗后的术中失血量多于A 组，手术时间、重症监护病房（ICU）住院时间、住院总时间长于A 组，但总住院费用低于A 组,差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

A 组在单纯经胸超声心动图引导下经皮行PDA的封堵治疗（图1）；B 组在经食管超声心动图引导下经胸行PDA 的封堵治疗（图2）。

表1 两组患儿术前危险因素的比较（）

表1 两组患儿术前危险因素的比较（）

注：△：肺动脉侧直径。与A 组比较*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

表2 两组患儿的手术相关指标值比较（）

表2 两组患儿的手术相关指标值比较（）

注：ICU：重症监护病房。与A 组比较*P＜0.05

图1 A 组单纯经胸超声心动图引导下经皮封堵PDA 的术中影像学图像

图2 B 组经食管超声心动图引导下的经胸封堵PDA 的术中图像

术后并发症：两组患儿均未出现封堵器脱落、心脏穿孔、心律失常、残余分流的并发症。

术后的随访情况：两组患儿均建立详细的随访方案，出院后1、3、6、12 个月来院复查心电图，心脏彩色超声心动图和X 线胸片，随访期间两组患儿的超声心动图结果均提示封堵器位置良好，均未出现移位或脱落的情况，动脉水平分流消失，无残余分流，3 个月及12 个月随访封堵成功率100%。两组患儿的并发症发生率均为零，无死亡病例出现。

3 讨论

PDA 经胸小切口封堵术是在房间隔缺损封堵术和室间隔缺损封堵术的基础上衍生而来的新型手术方式，适合于治疗绝大多数PDA 患者。手术适应症为：（1）动脉导管直径≥2 mm（受封堵器输送装置的限制）；（2）左向右分流，有血流动力学意义且不合并其他需要手术矫治的心内畸形；（3）有肺动脉高压，无右向左分流，且右心漂浮导管实验证明肺阻力＜10 wood。其禁忌症包括：（1）感染性心内膜炎，心内赘生物等；（2）右向左分流，艾森曼格综合征；（3）合并其他依赖于PDA 而存在的心血管畸形。从两组患儿术前危险因素比较来看，A 组经皮介入封堵术患儿的年龄更大，体重较重，早产比例低。而B 组经胸小切口封堵术患儿年龄更小（基本上都是年龄小于1 岁的患儿，1 例8 岁8 个月的患儿是粗大PDA 合并21 三体综合征），体重更轻，而早产比率更高，由此可见对于大多数早产儿、新生儿、低体重患儿，经胸小切口微创封堵术治疗为首选[5]。

而经皮介入封堵术一经引入国内，便得到迅速推广和应用，目前已成为治疗先天性心脏病的重要方式[6]，但该技术也受到体重、年龄、病变的解剖类型、外周血管条件、导管途径等限制，加之我国目前小儿心血管内科发展尚不完善，使之适应症较窄、应用面受到一定的限制[7]。现单纯超声心动图引导经皮房间隔缺损封堵术已经获得认同并广泛开展[8-9]。开启了无X 线损伤的时代。单纯超声心动图引导经皮PDA 封堵术也越来越成熟。单纯超声心动图引导下经股动脉用室间隔缺损肌部伞进行PDA封堵在避免了X 线及造影剂损伤的同时，保持了X线下微创、安全的优点，且进入PDA 的路径更顺畅，超声心动图的实时、可重复性及便捷性，在术中监测PDA 的封堵过程中充分地发挥了优势，更全面、直观有效地提供手术所需的重要信息。

经胸小切口封堵术需要进行气管插管全身麻醉，经皮介入封堵术只需对小儿进行静脉复合麻醉，相比之下前者对小儿气道及声门有一定损伤。经胸小切口封堵术虽然切口较传统的开胸手术切口小很多，但是切口长度仍有3～5 cm，术中切开心包暴露主肺动脉等均对心脏带来较大创伤。本研究首先对比两种治疗方式的手术创伤及术后恢复相关指标，结果显示A 组患儿的术中失血量较少，手术时间、ICU 住院时间、住院总时间较短，提示经皮介入封堵术创伤较小、术后恢复迅速。经皮介入封堵术操作时间短暂，无特殊复杂病情的患儿一般在30 min左右即可完成，间接减少院内感染率，降低麻醉意外发生率。经胸小切口封堵术的出血量较多主要是由胸骨及心包引流引起，一般失血100～300 ml，而经皮介入封堵术一般出血10～30 m1，很少需要输血。由此可见经皮介入封堵术与经胸小切口封堵术相比较，操作简单、术中创伤小、术后恢复快。

而经胸小切口封堵术和经皮介入封堵术相比不受患者体重、年龄、外周血管条件等条件，以及先天性心脏病病理解剖适应症等限制。经胸小切口封堵术直接从肺动脉→PDA →主动脉的途径，封堵器输送管道几乎重合于PDA 管道，手术方法简单、操作路径短、封堵器的释放安全可靠[10]。经胸小切口封堵术入路更适合那些年龄小，导管粗大不适合经皮介入封堵术的患儿。

从两组患儿的近期术后随访结果来看，单纯超声心动图引导的经皮和经胸的儿童PDA 封堵治疗的效果都是良好的。

由于本研究样本量和随访时间有限，所以其远期疗效还有待进一步观察。另外本项技术的开展是融合了心内科，心外科和心脏超声影像技术的复合技术，对整个复合技术团队也提出了更高的要求。