中药治疗神经根型颈椎病的应用与配伍规律

朱立国 唐彬 魏戌 高云 谢琪 张兴平 银河 王浩

[摘要] 目的 分析臨床实践中中药治疗神经根型颈椎病（CR）的应用规律。 方法 利用中医医疗与临床科研信息共享系统，采集2012年12月～2014年7月中国中医科学院望京医院住院与门诊治疗的CR患者信息，以其中274例服用中药的CR患者为研究对象，通过PLSQL和Excel进行标准化分类和统计分析，应用Liquorice软件计算中药使用配伍规律的关联频度和互信息值，并绘制复杂网络图。 结果 总共收集430张处方，从药物使用频次方面分析，川芎、甘草、白芍、当归、元胡、桂枝、威灵仙、黄芪等中药使用最多。从药性、药味与归经方面分析，温性药物最常使用（48.65%），苦味（49.24%）与甘味（46.63%）药物使用相对较多，入肝经药物使用最多（51.80%）。中药配伍分析发现，川芎与白芍、甘草、当归、元胡的关联度相对较高，互信息值分别为22.31、16.52、18.55、21.88。复杂网络图结果显示，经典名方黄芪桂枝五物汤或桂枝加葛根汤可能是治疗CR的基本方剂。 结论 根据临床实践分析，对于CR，中药的使用以活血化瘀为主要治则，再配合益气养血、祛风除湿散寒等功效的中药进行治疗，临床中可基于黄芪桂枝五物汤或桂枝加葛根汤随证加减。

[关键词] 神经根型颈椎病;中药;配伍规律;真实世界;复杂网络分析

[中图分类号] R681.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0127-05

[Abstract] Objective To analyze the application rules of traditional Chinese medicine in treating cervical radiculopathy （CR） in clinical practice. Methods The information sharing system of traditional Chinese medical treatment and clinical scientific research was used to collect CR patient information of inpatient and outpatient treatment in Wangjing Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences from December 2012 to July 2014. A total of 274 cases of CR patients taking traditional Chinese medicine were studied. The PLSQL and excel were used for standardized classification and statistical analysis， and Liquorice software was used to calculate the correlation frequency and mutual information value of compatibility rules of traditional Chinese medicine， and to draw a complex network diagram. Results A total of 430 prescriptions were collected. According to the frequency analysis of drug use， Rhizoma Ligustici Chuanxiong， Radix Glycyrrhizae， Radix Paeoniae Alba， Radix Angelicae Sinensis， Rhizoma Corydalis， Ramulus Cinnamomi， Radix Clematidis， Radix Astragali seu Hedysari and other traditional Chinese medicine were most used. According to the analysis of aspects of drug nature， drug taste and channel tropism， warm drugs were most commonly used （48.65%）， bitter taste drugs（49.24%） and sweet taste drugs （46.63%） were more relatively used， and liver channel drugs were most commonly used （51.80%）. The compatibility analysis of traditional Chinese medicine showed that Rhizoma Ligustici Chuanxiong had a relatively high correlation with Radix Paeoniae Alba， Radix Glycyrrhizae， Radix Angelicae Sinensis and Rhizoma Corydalis， with mutual information values of 22.31， 16.52， 18.55 and 21.88 respectively. The results of complex network diagram showed that the classical prescription Huangqi Guizhi Wuwu Decoction or Guizhi plus Gegen Decoction might be the basic prescription for treating CR. Conclusion According to the analysis of clinical practice， for the CR， the use of traditional Chinese medicine takes promoting blood circulation for removing blood stasis as the principle of treatment， combined with traditional Chinese medicine， which has the effects of benefiting vital energy and nourishing blood， dispelling wind， eliminating dampness， dispelling cold， and so on. The treatment can be modified according to syndrome based on Huangqi Guizhi Wuwu Decoction or Guizhi plus Gegen Decoction.

[Key words] Cervical radiculopathy; Traditional Chinese medicine; Compatibility rule; Real world; Complex network analysis

神经根型颈椎病（cervical radiculopathy，CR）约占颈椎病的60%，是发病率最高的颈椎病类型，且呈现逐年上升的趋势，严重影响患者的工作、学习与生活[1]。CR的症状体征可包括颈肩部疼痛、麻木、酸胀，伴有呈现神经分布特点的上肢放射性疼痛或麻木，严重者可出现上肢肌肉的萎缩无力[2]。轴向负重增加、吸烟或既往有腰椎间盘突出的人群易得CR。绝大多数CR患者可通过保守治疗使症状与体征得到缓解[3-6]，而中药口服是保守治疗的重要手段[7]。研究表明神经根性疼痛由炎症、微血管反应和神经水肿等多种原因联合引起[8-9]，单纯压迫并不是导致疼痛的关键因素，除非直接刺激到了背根神经节[10]，中药具有抗炎镇痛、改善微循环、利水消肿、抑制脊髓小胶质细胞活性的作用[11]，能在不进行物理减压的情况下缓解神经根性疼痛。中药是中华千年文化流传凝练下来的瑰宝，其临床配伍规律在CR治疗领域具有很大的研究价值和挖掘空间，应该给予足够的重视。

目前对治疗CR的中药临床应用研究多以病例系列报告、随机对照试验（RCT）为主，而在真实世界中探究中药干预CR的研究较少。真实世界研究相较RCT具有病例覆盖面广、样本量较大、选择偏倚相对较少等优势，使研究的真实性得到最大程度的还原，结果更符合临床实际[12]。真实世界研究一定程度上弥补了RCT研究费用高、外推性差、样本量小等缺点，丰富了研究方法的多样性[13]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年12月～2014年7月笔者利用中医医疗与临床科研信息共享系统采集中国中医科学院望京医院住院和门诊的CR患者临床数据，符合分析条件的CR患者共628例，以其中服用了中药汤剂或者中药颗粒剂的274例CR患者为研究对象，记录信息包括4个部分，分别为病例基本信息、西医诊断、中医证型、医嘱记录。

1.2 纳入与排除标准

诊断标准参照《中医循证临床实践指南·专科专病》[14]中的CR中医临床实践指南。纳入标准：①符合CR西医诊断标准;②年龄≥18岁;③接受中药治疗，并有详细记录。排除标准：混合型颈椎病（如神经根型与脊髓型、神经根型和椎动脉型等）。

1.3 药品名称及性味归经分类的标准化

依据《中华人民共和国药典》[15]2015年版，将同种中药材的不同名称进行合并统一，并按性味归经对不同中药材进行分类。

1.4 统计学方法

采用描述性统计方法，运用PLSQL和Excel对中药的名称和性味归经进行标准化分类，并对处方数及中药使用频次进行统计分析。利用Liquorice软件分析全部单味中药的关联频度和互信息值，并绘制复杂网络图。

2 结果

2.1 单味药物分析

共收集到430张中药处方，其中饮片处方152张、颗粒处方278张，其中涉及到443味中药，累积使用中药共5301频次。在处方频数中最常使用的中药为川芎，其次为甘草、白芍、当归、元胡，体现活血化瘀药在处方中较常使用。见表1。

2.2 药性分析

中药按药性分为寒、热、温、凉、平。可以发现在处方所涉及到的中药中寒性药味数最丰富，其次为温性药、平性药，但在处方中温性药出现频次最多，且使用频次最高，总体来说中药以温性药最常使用，其次为寒性药、平性药。见表2。

2.3 药味分析

按药味分为酸、苦、甘、辛、咸、涩、淡。处方频率最多的是苦味药，占全部处方的98.60%，同时使用频次最多的也为苦味药，占49.24%。见表3。

2.4 药物归经分析

药物归经分为入心经、肝经、脾经、肺经、肾经、胃经、大肠经、小肠经、膀胱经、胆经、心包经和三焦经，处方中所涉及的中药入肝经的味数最多且使用频次最多，入脾经的处方频数最多。见表4。

2.5 中药两两关联分析及复杂网络构建

全部处方的单味药分析，川芎与白芍、甘草、当归、元胡的关联度最高。见表5。在核心药物之间的相互配伍联用关系图中，药物对应圆的面积越大，代表其核心性越强。从复杂网络分析结果中不难发现黄芪桂枝五物汤、桂枝加葛根汤是临床医生治疗CR常选用的基本方剂。见图1。

3 讨论

中医理论认为，CR属于项痹，痹症的疼痛主要来源于各种原因导致的血不循经或瘀阻不行，进而气机受损，不通则痛。瘀血之成，原因各异，因气为血帅，气滞则血瘀，气虚推动无力，可致瘀。《素问·皮部论》曰：“其留于筋骨间，寒多者筋挛骨痛，热多则筋弛骨消。”寒性收引，血遇寒则凝，热炼津液，得热又可煎熬成瘀。本课题组前期研究已发现血瘀气滞证为CR患者的主要特点[16-18]，并在此基础上研发了中药新药颈痛颗粒[19]。活血化瘀是治疗CR的基本原则，但还需辨证论治，有所侧重。对于症状重或病程久的患者应由里及表，注重益气养血，同时祛风散寒除湿;对于病程短的急性病症患者应由表及里，以驱除外邪为先，再兼顾益气养血。

不难发现中药颗粒剂的应用远多于饮片剂型，随着现代技术的进步，免煎颗粒的便捷性受到患者的广泛接受，所以提高中药颗粒剂的品质、缩小与饮片之间的疗效差距，具有很大的社会经济潜在价值。临床中以单味药川芎最为常用，处方频率超过一半。川芎具有活血止痛、行气燥湿的功效，被称为“血中之气药”，对于血瘀气滞兼夹寒湿的疼痛均有良好的效果。白芍、甘草能缓急止痛，同时白芍还能养血，配合川芎活血行气而不耗血伤气。当归补血、活血、止痛，元胡活血、行气、止痛。上述中药均具有良好的镇痛、缓解肌肉痉挛、减轻炎症等药理学作用。通过分析可知，最常用的中药多以活血化瘀为主，再配合益气养血、祛风除湿散寒的中药。处方中的中药应用规律以气血为本，注重治里，同時祛邪为标，其标本兼治的原则符合CR的病机特点。

本研究结果显示药味主要以苦味为多，其次为甘味和辛味。主要因为活血化瘀药多苦辛味，补虚药多甘味，祛风湿药多辛香走散，此与CR分析的病机、常用单味药物总结的治则基本相符。处方中药物以温性药使用最多，可能的原因为温性药主升主动，可推动气血运行经脉，又不至于灼津炼液或迫血妄行，也可能是因为CR的血瘀证大部分为寒邪侵袭所致。处方中药物归经以肝脾二经为主。《灵枢·寿夭刚柔》中提到“风伤筋脉，筋脉乃应”。CR属于筋伤范畴，“筋”“肉”的病变是CR发病的因，骨的改变仅仅是“筋”“肉”病变的果，同时肝为罢极之本，主身之筋膜;脾气健运，主身之肌肉。故入肝经的药物临床使用较多，因其十分契合CR疾病的特点。

从中药配伍的复杂网络图中能够发现，药物临床应用基本在黄芪桂枝五物汤或桂枝加葛根汤的基础上进行加减。最新的系统评价显示，黄芪桂枝五物汤能够改善CR症状，显著降低疼痛评分[20]。另一项RCT也提示桂枝加葛根汤结合枕-颌式坐位颈椎牵引治疗CR效果显著优于单纯颈椎牵引，可见二者值得在临床中推广应用[21]。在常用方剂治疗的基础上，黄芪桂枝五物汤或桂枝加葛根汤常常配伍元胡、川芎行气止痛;三七、桃仁、红花活血化瘀;当归、地黄补血养阴;羌活、威灵仙、鸡血藤、秦艽祛风除湿;茯苓、白术健脾利水消肿。

综上所述，本病以血瘀气滞为基本病机，依据辨证分析考虑其是偏重于气血不足还是偏重于风寒湿痹。临床以温性药、苦味药、肝经药运用最多。以活血化瘀为主要治则，配合益气养血、祛风除湿散寒等中药。临床中以黄芪桂枝五物汤或桂枝加葛根汤为基本方，并根据症状特点进行加减。

[参考文献]

[1]  朱立国，于杰，高景华，等.神经根型颈椎病患者的疼痛和麻木观测[J].中国中医骨伤科杂志，2009，17（4）：1-3.

[2]  Woods BI，Hilibrand AS. Cervical radiculopathy：epidemiology，etiology，diagnosis，and treatment [J]. J Spinal Disord Tech，2015，28（5）：E251-E259.

[3]  Childress MA，Becker BA. Nonoperative Management of Cervical Radiculopathy [J]. Am Fam Physician，2016，93（9）：746-754.

[4]  许鸿智，林定坤，陈博来.仰卧前屈拔伸牵引治疗伴退变性脊髓压迫神经根型颈椎病的效果及安全性评价[J].中国医药导报，2018，15（12）：53-57.

[5]  杨炎扬，陈小勇.温经膏配合米字型颈椎保健操治疗神经根型颈椎病的临床效果[J].中国医药导报，2018，15（13）：93-96.

[6]  李必保，沈峰.针刺颈夹脊联合开“返魂锁”治疗神经根型颈椎病的临床效果[J].中国医药导报，2016，13（19）：100-103.

[7]  魏戌，朱立国，高景华，等.经方治疗神经根型颈椎病的临床应用进展[J].世界中西医结合杂志，2017，12（2）：149-152.

[8]  Corey DL，Comeau D. Cervical radiculopathy [J]. Med Clin North Am，2014，98（4）：791-799，xii.

[9]  Sun W，Zheng K，Liu B，et al. Neuroprotective Potential of Gentongping in Rat Model of Cervical Spondylotic Radiculopathy Targeting PPAR-γ Pathway [J]. J Immunol Res，2017，2017：9152960.

[10]  Schoenfeld AJ，George AA，Bader JO，et al. Incidence and epidemiology of cervical radiculopathy in the United States military：2000 to 2009 [J]. J Spinal Disord Tech，2012，25（1）：17-22.

[11]  Zheng N，Liu X，Zhang R，et al. Jingshu Keli attenuates cervical spinal nerve ligation-induced allodynia in rats through inhibition of spinal microglia and Stat3 activation [J]. Spine J，2018，18（11）：2112-2118.

[12]  崔京艳，贾守凯，赵宇昊.真实世界中医临床科研一体化的实现途径[J].中国医药导报，2015，12（7）：110-113.

[13]  李金根，姜众会，高铸烨，等.真实世界研究在中医药临床研究中的应用[J].世界科学技术-中医药现代化，2017，19（1）：78-82.

[14]  中国中医科学院.中医循证临床实践指南·专科专病[M].北京：中国中医药出版社，2011.

[15]  国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].一部.北京：中国医药科技出版社，2015.

[16]  魏戌，王尚全，高景华，等.神经根型颈椎病常见体质类型与方药应用[J].北京中医药，2015，34（7）：549-551.

[17]  魏戌，高云，张兴平，等.基于临床科研信息共享系统的神经根型颈椎病发病特征分析[J].中医杂志，2015，56（19）：1663-1666.

[18]  唐彬，魏戌，高云，等.真实世界中神经根型颈椎病中成药使用分析[J].世界科学技术-中医药现代化，2018，20（6）：1026-1031.

[19]  Zhu L，Gao J，Yu J，et al. Jingtong Granule：A Chinese Patent Medicine for Cervical Radiculopathy [J]. Evid Based Complement Alternat Med，2015，2015：158453.

[20]  陈超云，陈培红，陈斌，等.黄芪桂枝五物汤治疗神经根型颈椎病的系统评价[J].风湿病与关节炎，2018，7（2）：37-41.

[21]  徐腾，王诗忠，陈水金，等.桂枝加葛根汤结合颈椎牵引治疗神经根型颈椎病68例随机对照临床研究[J].辽宁中医杂志，2009，36（12）：2095-2097.

（收稿日期：2018-12-17  本文編辑：张瑜杰）