终末期肾病患者血液透析与腹膜透析医疗费用支出比较研究

聂晨 高双庆 陈金榆 张方

[摘要] 目的 探讨真实世界中终末期肾病患者血液透析与腹膜透析的直接医疗费及其影响因素，从而为政策制订提供证据支持。 方法 回顾性分析2015年中国医疗保险研究会城镇参保患者数据库中透析患者资料。根据纳排标准，纳入血液透析患者2655例，腹膜透析患者360例。采用1∶1倾向评分匹配法平衡组间基本资料不均衡的变量并获得匹配患者，采用多元线性回归法分析直接医疗费影响因素。 结果 采用倾向评分匹配后获得透析患者584例，血液透析年人均直接医疗费显著高于腹膜透析（P < 0.05）。多元线性回归分析显示，贫血、高血压、透析方式、糖尿病、区域和血脂异常是影响直接医疗费的重要因素（P < 0.05）。 结论 终末期肾病患者腹膜透析直接医疗费低于血液透析，主要影响因素是合并症和区域，为减轻社会经济负担，应调整支付方式，将腹膜透析液从药占比中剔除，促进腹膜透析技术的推广。

[关键词] 终末期肾病;腹膜透析;血液透析;直接医疗费;倾向评分匹配;多元线性回归

[中图分类号] R692          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0059-04

[Abstract] Objective To investigate the direct medical expenses of hemodialysis and peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease in the real world and their influencing factors， so as to provide evidence support for policy formulation. Methods The data of dialysis patients in the urban insured patients database of China Health Insurance Research Association in 2015 was retrospectively analyzed. According to the inclusion and exclusion criteria， 2655 hemodialysis patients and 360 peritoneal dialysis patients were included. The 1∶1 propensity score matching method was used to balance the variables with imbalanced basic data between the groups and obtain matched patients， and multiple linear regression method was used to analyze the influencing factors of direct medical expenses. Results After propensity score matching， 584 dialysis patients were acquired， and the annual per capita direct medical expenses of hemodialysis were significantly higher than that of peritoneal dialysis （P < 0.05）. Multiple linear regression analysis showed that anemia， hypertension， dialysis mode， diabetes， regional and dyslipidemia were important factors affecting the direct medical expenses（P < 0.05）. Conclusion The direct medical expenses of peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease is lower than hemodialysis， the main influencing factors are complications and regions， in order to reduce the social and economic burden， payment mode should be adjusted to eliminate peritoneal dialysis fluid from drug proportion， promoting the promotion of peritoneal dialysis technology.

[Key words] End-stage renal disease; Peritoneal dialysis; Hemodialysis; Direct medical expenses; Propensity score matching; Multiple linear regression

終末期肾病一旦发病不可逆转，由于肾移植受供体的限制，大多数患者只能接受血液透析和腹膜透析治疗[1-2]。腹膜透析对于临床效果的持续改善和社会经济效益使得一些国家使用其作为肾脏替代治疗的首选模式[3-5]。但在我国大陆地区腹膜透析的使用仍然受到限制[6-8]。本研究基于倾向评分匹配（propensity score matching），对比真实世界中血液透析和腹膜透析患者年人均直接医疗费及其影响因素，为腹膜透析技术推广及政策制订提供证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究的数据来源为2015年中国医疗保险研究会（China Health Insurance Research Association，CHIRA）全国城镇基本医疗保险参保患者数据库[1]。根据以下标准，从CHIRA中筛选出3015例目标患者。见图1。

1.2 研究方法

采取1∶1倾向评分匹配方法消除组间差异[7-9]，比较血液透析患者和腹膜透析患者全年直接医疗费用情况。

1.3 统计学方法

采用SAS 9.2、SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用百分率表示，采用Kruskal Wallis秩和检验。组间比较采用χ2检验。采取多元线性回归分析方法探索直接医疗费用的影响因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液透析患者和腹膜透析患者基本资料

倾向评分匹配前共纳入2655例血液透析患者和360例腹膜透析患者。血液透析和腹膜透析患者年龄、性别、城市类别、区域分布和贫血5个变量比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

2.2 倾向评分匹配过程及结果

为了使血液透析和腹膜透析患者基线一致，采用倾向评分匹配，将上述6个变量作为协变量，卡钳值取0.05，通过1∶1倾向评分匹配，调整组间不均衡，经过匹配后，得到血液透析和腹膜透析患者各292例。倾向评分匹配后，血液透析患者和腹膜透析患者的年龄、性别、城市类别、区域分布、合并症类型比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表1。

2.3 血液透析和腹膜透析患者年人均直接医疗费比较

血液透析和腹膜透析患者年人均直接医疗费、药费、诊疗费、医保支付比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05），且除了药费以外，其余费用均为血液透析高于腹膜透析。见表2。

2.4 透析患者直接医疗费影响因素

本研究以患者直接医疗费取对数为因变量，纳入透析方式、年龄、性别、城市类别、区域分布、贫血、高血压、糖尿病、血脂异常和冠心病等10个自变量，构建多元线性逐步回归模型。由于区域分布是无序多分类变量，对其进行哑变量处理后再引入。模型结果显示，贫血、高血压、透析方式、糖尿病、区域和血脂异常是主要影响因素（表3），可以预测31.1%的直接医疗费变异量。具体解释为，血液透析、东部地区、合并贫血、高血压、糖尿病和血脂异常的患者，直接医疗费显著高于其他人群。

3 讨论

3.1 血液透析患者直接医疗费高于腹膜透析

本研究采用倾向评分匹配法消除混杂因素影响，在组间均衡的基础上得出血液透析年人均直接医疗费高出腹膜透析33 177.57元。此外，血液透析需要1周3次前往医院治疗，由此产生了包括交通费、时间成本和劳动力损失[2-13]等间接费用并未纳入考虑，存在对血液透析费用的低估，这是本研究的不足之处。

3.2 透析患者医疗费用主要影响因素

研究结果显示，贫血、高血压、糖尿病和血脂异常是血液透析和腹膜透析患者患病最多的前4位合并症，合并这4种疾病的患者直接医疗费更高，且影响程度依次递减。可以认为血液透析患者直接医疗费高于腹膜透析患者，也与血液透析患者合并症较多[3-4]、疾病程度较重有关。终末期肾病发病中往往伴随多种合并症，除了透析费用，还需要额外的治疗费用维持[5]。另外，东部地区比中西部地区透析患者年人均直接医疗费高，这可能与不同区域经济发展水平有关[6]。

3.3 推广腹膜透析治疗的相关政策建议

研究结果显示，腹透患者直接医疗费中73%为药费，主要为腹膜透析液消耗。在我国，受到“药占比”考核制约，嚴重影响医务人员向患者推荐腹膜透析治疗的积极性与主动性[7]。政府应考虑不再将腹膜透析液费用计入“药占比”考量，为腹透推广创造良好的外部环境。通过支付方式改革促进腹透开展[8]，适当调整腹透补偿比例，引导和鼓励医患合理使用腹膜透析。

综上所述，终末期肾病患者经济负担沉重，政府应出台相应鼓励措施，调整医保支付方式，推广“腹膜透析优先”的政策，扩大腹膜透析覆盖面，降低社会和患者的经济负担。

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（收稿日期：2018-12-13  本文编辑：封   华）