分级诊疗制度及基层医疗卫生机构的建设

严丹丹 茶丽菊 孙桂路

摘 要：自“十三五”深化医药卫生体制改革后，国家将分级诊疗制度视为提升我国医疗卫生服务效率的根本策略。通过查阅2013—2017年《卫生和计划生育统计年鉴》中医疗卫生机构病床使用率，从而了解中国目前的就医格局现状，同时根据福建省及云南省两地的慢性病患者分级诊疗的实施现状，剖析影响分级诊疗制度实施的障碍，并针对分级诊疗制度实施中出现的问题给出相应的对策建议。

关键词：分级诊疗;基层医疗卫生机构;实施障碍;对策建议

中图分类号：R197        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2019）25-0193-02

引言

党的十八大以来，我国把建设健康中国上升为国家基本战略，指出“没有全民健康，就没有全面小康”。然而近年来，中国医疗卫生服务上一直存在着“看病难，看病贵”等问题。因此，基于李克强总理于2014年的政府工作报告中提出了“健全分级诊疗体系”的观点，构建分级诊疗制度是我国医疗卫生服务体系提升服务效率的根本策略，也是“十三五”深化医药卫生体制改革的重中之重。既往许多学者在对国外分级诊疗模式的研究中发现，发达国家的分级诊疗体系均有完备的基层卫生服务网络，并结合政府管理、法律规范、市场调节等手段引导一般患者于基层首诊。因此，本文在汲取国外分级诊疗经验的基础上，探讨分级诊疗、基层首诊及基层医疗卫生机构三者关系，分析分级诊疗制度的实施障碍并最后提出相应的对策建议。

一、中国目前就医格局现状

随着中国经济的发展，全人民逐年走向小康的同时，人们对自身健康也愈加关注。在不同医疗资源的情况下，人们愿意花更多的钱向大医院就诊，因此造成了居民“向上集中”的就医格局。尽管在“新医改”开始实施之后，政府对基层卫生医疗机构的设备、药物等供应良好，但大医院依旧人满为患，而基层医疗卫生机构却鲜少有人踏足。这不仅会造成大医院门诊及医疗服务的失控，而且还会使基层医疗卫生机构的常见病、慢性病等医疗功能退化，造成基层医疗卫生机构的资源严重浪费。2002—2009年，社区卫生服务中心及乡镇卫生院的就诊人数比例从35%跌落至21%。虽然自2009起，国家加强了基层医疗卫生机构的改革及资金投入，但基层医疗卫生机构依旧处于低就诊比例的状态。从表1中医疗卫生机构病床使用率的统计数据可以看出（2013—2017年《卫生和计划生育统计年鉴》），大医院的病床医用率一直居高不下，五年来一直保持在85%以上。很多如北京、上海等大城市中大医院的病床使用率甚至超过了100%。而相比之下，基层医疗卫生机构病床使用率水平就远不及大医院，近年来社区卫生服务中心及乡镇卫生院的病床使用率也呈迅速下降的趋势。其中，社区卫生服务中心的病床使用率由2013年的57%下降至2017年的39%，乡镇卫生院的病床使用率由2013年的62.8%下降至2017年的26.2%。

二、以慢性病为例的分级诊疗实施情况

常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。往年调查数据显示，有60%以上的慢性病患者越过基层医疗机构直接上三甲医院就诊。有国外经验表明，以心脑血管、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等治疗方式是相对固定的，可以先由专家医生制定服药诊断方案后，再由基层卫生机构的医生指导实施治疗、检测，情况特殊时再向上转诊。

通过上述分析，本文从慢性病中的高血压患者角度出发，选取云南省和福建省两地为例，通过比较两地慢性病分级诊疗的实施情况以分析影响分级诊疗制度实施的因素。

1.福建省分级诊疗情况。在福建省调查的336名慢性病患者中（如表2所示），仅有31人在只有轻、中度且无明显症状的情况下去基层医疗机构就诊，然而在相同病症的情况下却有228名病患到直接去三甲医院就诊，即只有不到一成的患者在基层医疗机构首诊后到三甲医院就诊。同时，少数于基层医疗机构首诊的患者在向上级医院就诊的过程中未能与三甲医院进行有效对接。因此，“社区首诊、双向转诊”未能发挥其应有的作用。

2.云南省分级诊疗情况。在云南省2018年全年调查数据所反映的慢性病患者就诊情况来看（如表3所示），村卫生所、社区卫生服务站就诊的平均人次为4.08人次，在乡镇卫生院就诊为1.65人次，在县、市、省级公立医院分别为0.79、0.16、0.07人次，在民营医院为0.07人次，因此云南省分级诊疗效果显著。

三、分级诊疗制度的实施障碍

1.群众缺乏基层就诊的意愿。在福建省的调查中发现，大多数居民对实行基层首诊的认可度很低，由于基层卫生医疗机构缺乏较高水平的医生队伍和完备的医疗设备，因此难以取得民众的信任。在经济发达地区，人们抱着“为了不耽误病情，宁可多花钱也要治好病”的心态上大医院找名医，这种旧有的就医习惯，给予患者更多的选择权，患者可以根据自己的意愿越过基层医疗机构就诊。若基层医疗机构的服务能够满足患者的需求，患者也会主动调整观念，选择分级诊疗制度。

2.基层医疗卫生机构医疗能力不足。分级诊疗制度要求普通患者遵循着“基层医疗卫生机构—二级医疗机构—三级医疗机构”的规律。由此看出，基层医疗卫生机构必须具备首诊所需的医疗能力，需要一个硬件设施完备、医疗专业素养过硬的全科医生团队。然而，全国多数地区的基层医疗卫生机构均不具备这种医疗能力，我国全科医生数量严重不足，且水平无法满足基层医疗卫生机构首诊的调节。因此，基层医疗卫生机构医疗能力不足也严重阻碍了分级诊疗制度的实施。

四、针对分级诊疗制度及基层医疗卫生机构建设的建议

1.宣传分级诊疗制度并结合鲜明的民众导向措施。分级诊疗制度针对的是广大普通患者，因此只有征得广大患者的支持，分级诊疗制度才能得以顺利实施。政府需要向普通患者宣传分级诊疗制度的意义，介绍基层医疗卫生机构的硬件设施、医学人才，以及建立快速的医疗资源通道一级保障措施等。通过对基层医疗卫生机构核心竞争力的具体宣传引导患者树立分级诊疗、基层医疗卫生机构首诊的就医理念，从而逐渐改变以往的就医思想和習惯。

2.提高基层医疗卫生机构的软硬件水平。第一，重点培养全科医生。首先，国家需加强培养全科医生，将全科医生的培养纳入国家高等教育机制中;实施医务人员医疗技术提升方案，确保基层医疗卫生机构有足够的使用和替补人才。其次，改革执业医师考核办法。根据基层医疗卫生机构首诊的需要对全科医生的常见病首诊考察、常规处理及紧急救治等知识的检验，切实提高首诊医疗人员的技能，弥补基层医疗卫生机构医疗人才的短缺。最后，改革分配制度，政府需加大对基层医疗卫生机构的财政拨款，提高基层医疗卫生机构医务人员的工薪待遇和晋升机会，增强基层医疗卫生机构对医疗人才的吸引力。第二，加强基层医疗卫生机构硬件设施建议。其一，政府需要加强对基层医疗卫生机构药物供给的支持，帮助基层医疗卫生机构解决“无药”的现象，从而为病人转诊提供持续性的药物支持。其二，加强政府对基层医疗卫生机构硬件设备资源的投入，通过政府于基层医疗卫生机构的财政倾斜提供大型医疗设备、技术的供给。其三，政府要加强基层医疗卫生机构与大医院联动规划，通过联系基层医疗卫生机构首诊及大医院的交流提高诊治病患的效率，为分级诊疗制度的建立提供良好的运营环境。

参考文献：

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