腹腔镜左位胆囊切除术一例

周 儒 陈俏峰 陈 新 黄循波

1 病例资料患者男，45岁，因“近3个月反复右上腹绞痛伴恶心呕吐”至上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院就诊，患者既往无其他相关疾病病史或手术史。腹部检查： 腹平软， 腹部的4个象限均无压痛。实验室检查： 血常规和肝肾功能各项指标均无异常。腹部超声检查：胆囊收缩， 见一直径为1 cm的结石。明确诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎， 行腹腔镜胆囊切除术。手术采用传统的三孔操作法，取10 mm的脐下Trocar孔1个， 5 mm的孔2个(分别位于上腹部和右锁骨中线)。手术过程：置入腹腔镜镜头，见胆囊位于镰状韧带的左侧，考虑为较罕见的左位胆囊(LSG)，见图1、2。抓住胆囊，在镰状韧带下向右侧拉，因暴露困难，遂将胆囊底部自胆囊床部分分离后仔细解剖分离胆囊三角，进一步探查见胆囊管经肝总管右侧急转向左侧形成一“发夹弯”，呈锐角自右侧汇入肝总管。胆囊动脉管位置基本正常，应用Hem-O-lock结扎夹夹闭后切断，自胆囊床将胆囊完整切除，见图3、4。手术顺利，患者次日出院。病理学检查诊断为慢性胆囊炎。

图1 术中探查肝圆韧带右侧未见胆囊

图2 胆囊附于镰状韧带左侧肝叶

图3 胆囊切除后胆囊床情况

图4 胆囊切除后

2 讨 论LSG的定义为胆囊位于肝圆韧带左侧，是一种罕见的异常现象，其发病率为0.2%～1.1%[1]。一般情况，胆囊位于肝节段Ⅳ与Ⅴ之间的胆囊窝内。LSG有3种改变形式[1-2]：①与内脏镜像转位相关的LSG(SVI)；②真性LSG(T-LSG)；③肝圆韧带异常位于胆囊右侧的LSG(R-LSG)。后两种统称为不伴有内脏镜像转位的LSG，是比内脏镜像转位更罕见的变异，通常在术中发现。本例患者为T-LSG。T-LSG与R-LSG的区别：T-LSG患者的肝圆韧带的位置相对正常，胆囊位于肝圆韧带和镰状韧带的左侧，左肝叶Ⅲ段的位置；R-LSG则是由于肝圆韧带位置异常，通常位于肝叶的Ⅳb段，使胆囊位置相对处于肝圆韧带的左侧。

T-LSG有两种胚胎起源[2]：①胆囊从正常部位的肝憩室发育而来，但其依附于发育中的肝左叶，导致胆囊向肝左叶移动，以及胆囊管延长，从左向右穿过肝总管，并在其右侧与肝总管相连；②胆囊直接从左肝管发育而来，主胆囊退化，在这种情况下，胆囊管汇入左肝管或从左侧汇入胆总管。

虽然T-LSG较罕见，但其发生急性炎性反应时的临床表现与正常位置的胆囊相似，均为右侧腹部症状，故术前诊断困难。Abongwa等[3]对55例内脏镜像转位的患者进行随访，LSG患者46例，胆囊左位的患者占83%，其中35例表现为右上腹疼痛；提示内脏神经纤维不会随着胆囊转位而出现左侧症状。术前超声或CT检查可能有助于发现LSG，但仍有部分患者术前影像学检查无法发现异常[1-2,4-5]，只能在术中发现。本例患者的临床表现为右上腹疼痛，腹部超声检查未显示胆囊位于左侧。

由于胆道、门静脉等结构变异，LSG手术切除过程中损伤胆管的风险较高(7.3%)[3]。腹腔镜手术中调整Trocar孔的位置，或者改变患者术中体位(左侧抬高)，可能较常规方法更有利于提高手术操作的便捷性[6-12]。本例患者行经典的腹腔镜胆囊切除术，采用常规的三孔操作法(Trocar孔略向左移)，术中先将胆囊拉回右侧镰状韧带下，再进行分离并切除。若术中腹腔镜操作困难，发生胆道损伤或难以控制的出血，则需中转开腹手术。Velimezis等[6]对7例T-LSG患者行腹腔镜胆囊切除术时， 有2例因粘连紧密和胆囊动脉出血，需要中转开腹。

综上所述，T-LSG是一种较罕见的变异，术前超声和影像学检查无法发现，只能在术中发现。识别关键的解剖学标志，以及细致分离胆囊边界后，可行传统的腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜手术时可采用经典的穿孔方式和患者体位，为安全识别血管、胆道结构和切除胆囊，术中可适当调整Trocar孔位置和患者体位，以利于手术操作。在遇到解剖困难、意外出血等不能安全进行手术时，应中转开腹手术，以避免损伤胆管。