超声引导下选择性颈神经根阻滞治疗颈神经根痛：局部麻醉药联合神经妥乐平或糖皮质激素的随机对照研究

石 潇 杨 雨 方洪伟 王祥瑞

颈部疼痛是一种临床常见症状，终生平均患病率为48.5%[1]。颈部疼痛中颈神经根痛的发病率约为83.2人/(10万·年)，并能导致严重残疾。治疗颈神经根痛的方法包括使用镇痛药、物理疗法、脊柱手术等，但治疗效果取决于很多因素[2-4]。选择性颈神经根阻滞(SCNRB)是颈神经根痛患者的另一种选择，且临床证实有效。超声成像可实时清晰地显示颈椎解剖结构，在超声引导下行SCNRB可防止治疗过程中神经和血管的损伤。神经妥乐平是一种来自于接种牛痘病毒的兔子感染皮肤的非蛋白质提取物，已在中国和日本用于治疗神经病理性疼痛，临床和动物研究已证实其镇痛效果。糖皮质激素是另一种常用于治疗颈神经根痛的药物。本项前瞻性研究旨在比较局部麻醉药联合神经妥乐平或糖皮质激素用于超声引导下SCNRB治疗颈神经根痛的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究是前瞻性、随机对照的临床试验。研究对象在2015年1月—2017年12月就诊于上海交通大学医学院附属仁济医院疼痛科的患者中招募。纳入标准：①单侧颈神经根痛且持续1个月以上；②临床症状与磁共振成像评估程度相匹配；③疼痛VAS评分≥4分；④年龄≥18岁且≤70岁。

排除标准：①脊髓压迫或脊髓病；②对糖皮质激素、局部麻醉药或神经妥乐平过敏；③有脊柱手术或SCNRB治疗史；④孕妇；⑤凝血异常。120例患者纳入本研究，由护士使用计算机随机分为糖皮质激素组和神经妥乐平组，每组60例。本研究由上海交通大学医学院附属仁济医院伦理机构审查委员会批准，所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 治疗过程 在操作之前，准备超声系统(索诺声公司)与高频线性阵列探头(6～13 MHz)连接，探头配有医用消毒保护套。患者处于侧卧位，用聚维酮碘消毒手术区域皮肤。将超声探头横向置于患者颈部侧面。由手术医师标记C7作为参考。通过调整探头的角度，得到清晰的C7横断面图，在横突上突出的后结节清晰可见(图1A)[5]。将传感器向头部移动，确定C6位置，其特征为尖锐的前结节(图1B、1C)。在确定C7和C6的位置后，可以容易地获得相应的颈椎节段。在超声引导下使用穿刺针(22#)作平面内穿刺，当针尖到达横突前后结节间孔处的靶神经根后，糖皮质激素组和神经妥乐平组分别注射局部麻醉药(0.5%利多卡因1 mL)联合地塞米松(8 mg)或神经妥乐平(1 mL，日本脏器制药株式会社)进行阻滞治疗。该治疗每2周重复1次(共3次)。术后将患者送入病房，密切观察1 d。所有患者在治疗术后3、6、12个月时随访复查。

A 轴向超声图像，显示C7横突(TP)，仅1个后结节(pt) B、 C 轴向横断面超声图像，显示C6横突前结节(at)和pt，N为神经根，箭头所指为位于椎间孔后方的穿刺针图1 超声引导下颈神经根穿刺示意图

1.3 监测指标 本研究的主要监测指标为疼痛强度，次要监测指标包括疼痛残疾程度和健康相关生活质量。采用疼痛VAS评分评价疼痛强度，应用颈部残疾指数(NDI)评价疼痛残疾程度。NDI由10个项目组成，具有6个可能的反应，每个反应对应不同的分数。NDI总分为50分，包括主观症状、日常活动和日常生活自由活动板块[6]。应用SF-36健康状况量表[7-8]评价健康相关生活质量，该量表由身体相关评分(PCS)和精神相关评分(MCS)组成。所有调查量表均由对研究单盲的疼痛科医师完成。在治疗前和治疗后3、6和12个月，对主要指标和次要指标进行评估。

2 结 果

2.1 一般情况 共招募120例患者，其中17例因缺乏完整信息或在治疗前已接受SCNRB而被排除，最终103例颈神经根痛患者被纳入本研究。糖皮质激素组55例，男23例、女32例，平均疼痛时间为(9.4±3.4)个月，服用镇痛药25例(45.4%)。神经妥乐平组48例，男15例、女33例，平均疼痛时间为(8.3±2.9) 个月，服用镇痛药25例(52.1%)。两组间性别构成、平均疼痛时间和服用镇痛药比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 疼痛VAS评分 两组治疗前疼痛VAS评分的差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3、6、12个月，两组的疼痛VAS评分均显著低于同组治疗前(P值均<0.05)，组间相同时间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。糖皮质激素组的平均疼痛VAS评分在治疗后3个月较治疗前下降56.5%，治疗后6个月下降53.6%，治疗后12个月下降52.2%，神经妥乐平组分别下降53.0%、48.5%和47.0%。糖皮质激素组疼痛VAS评分在治疗后3、6、12个月较治疗前下降≥50%的比例分别为85.5%(47/55)、76.4%(42/55)和67.3%(37/55)，神经妥乐平组分别为70.8%(34/48)、62.5%(30/48)和54.2%(26/48)。

2.3 NDI 两组治疗前NDI的差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3、6、12个月，两组的NDI均显著低于同组治疗前(P值均< 0.05)，组间相同时间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。糖皮质激素组的平均NDI在治疗后3个月下降67.6%，治疗后6个月下降61.5%，治疗后12个月下降56.8%，神经妥乐平组分别下降65.5%、57.8%和56.3%。糖皮质激素组NDI在治疗后3、6、12个月较治疗前下降≥50%的比例分别为85.5%(47/55)、78.2%(43/55)和60.0%(33/55)，神经妥乐平组分别为81.2%(39/48)、64.6%(31/48)和62.5%(30/48)。

2.4 SF-36健康状况量表 两组治疗前SF-36健康状况量表PCS和MCS的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。治疗后3、6、12个月，两组的PCS和MCS均显著高于同组治疗前(P值均< 0.05)，组间同时间点的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

表1不同药物用于超声引导下SCNRB治疗颈神经根疼痛的临床疗效比较 分)

与同组治疗前比较：①P<0.05

2.5 不良反应 在治疗期间，仅5例患者出现轻微不良反应，主要是轻微疼痛或躯体反应，如出汗，经医师评估和患者同意，仍继续治疗。无神经损伤或脊髓损伤等严重不良反应发生。

3 讨 论

本研究结果显示，局部麻醉药联合神经妥乐平或糖皮质激素用于超声引导下SCNRB治疗颈神经根痛的临床效果无明显差异，均能降低疼痛VAS评分和NDI，提高SF-36健康状况量表PCS和MCS，且在治疗期间无严重不良反应发生。

临床中局部注射糖皮质激素治疗神经根性疼痛被证明是有效的，并且可以提供长期的疼痛缓解[9-11]。本研究发现，神经妥乐平注射液用于颈神经根痛也是有效的。在动物实验中，神经妥乐平通过激活下降的疼痛抑制途径显示出抗伤害性效应[12]。此外，神经妥乐平通过抑制肝细胞中NF-κB和c-Jun氨基末端蛋白激酶(JNK)来抑制炎性细胞因子的表达和细胞死亡[13]。颈神经根病变患者可能因突出的椎间盘释放的炎性细胞因子而产生疼痛，如IL-6、IL-8、TNF等[14]。因此推测，神经妥乐平可能通过减少神经根周围的炎性反应和激活相关的疼痛抑制途径来实现抗伤害性效应。

本研究发现，神经妥乐平与糖皮质激素治疗颈神经根痛的临床效果无差异，但考虑到糖皮质激素的不良反应，如骨质疏松症、硬膜外脂肪增多症、库欣综合征等，所以在未来的临床治疗中，颈神经根阻滞可以更多考虑使用神经妥乐平注射液。同时，不能忽视局部麻醉药也可能有助于改善神经根痛的事实。有研究[15-16]发现，利多卡因可以促进局部血流并减少受损神经根的神经功能障碍。受条件所限，本研究无法消除局部麻醉药在治疗过程中的作用，故应谨慎解释本研究的结果。

综上所述，在超声引导下SCNRB中，联合使用局部麻醉药和神经妥乐平或糖皮质激素的疗效相似，均可减轻颈部疼痛和降低NDI，改善健康相关生活质量。