不同吸氧方式对行支气管镜检查患者氧合状态的影响

2019-10-28张明明舒勤琴

上海护理 2019年10期

张明明，张琦，舒勤琴，王艳，朱慧

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

近年来，各种氧疗装置被应用于临床，包括允许通过鼻咽输送加湿的高流量鼻导管等［1］。与传统的低流量装置吸氧和面罩吸氧相比，高流量鼻导管氧疗有多方面的潜在优势，包括：吸入氧气分数的变化小，具有高气体流速的气道正压，可以加湿、加温，在使用过程中不影响患者的进食、交流，可更好地保护患者的咳嗽反射、改善患者的舒适度等。临床上发现，COPD患者在接受20 L/min的高流量湿化氧疗时，其运动能力有明显改善。在临床支气管镜检查期间，患者往往容易发生低氧血症［2-3］。研究显示，气管镜手术过程中PaO2下降约 20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且在支气管肺泡灌洗期间PaO2下降幅度最大［4］。为了避免支气管镜检查引起的低氧血症，常使用高流量鼻通道给氧。文丘里面罩是临床最常用的普通高流量设备。文丘里面罩（Venturi-QW2）是根据文丘里（Venturi）原理制成，即氧气经狭窄的孔道进入面罩时，在喷射气流的周围产生负压，并携带一定量的空气从开放的边缘流入面罩，面罩边缝的大小可改变空气与氧的比率。由于自身的空气夹带器技术限制，文丘里面罩可给予的最大氧气流速为40 L/min。高流量鼻导管可以给予的最大流速则为60 L/min。随着新型的高流量鼻导管被应用于成人氧疗［5］，已有较多研究对文丘里面罩和新型高流量装置的给氧有效性进行了比较。有研究人员对轻度至中度低氧血症性呼吸衰竭患者和/或急性呼吸衰竭的成年人随机通过文丘里面罩给予高流量氧疗，两组均报告最大氧气流量分别为30 L/min和35 L/min时具有更好的氧合效果［6-7］。气管镜检查时，镜片导管会直接堵塞患者气道，使气道气流受限，因此检查过程中给予患者高流量氧气吸入可以维持患者的氧合，也有利于检查术后氧合的恢复［8］。本研究比较了不同给氧装置和给氧流量对行支气管镜检查患者氧合状态的影响，旨在寻找适合患者的氧疗方法。

1 对象与方法

1.1 对象选取2016年3月—2018年3月收治于上海交通大学附属第一人民医院呼吸科及胸外科行气管镜介入检查的住院患者60例作为研究对象。纳入标准：①因诊疗需要拟行纤维支气管镜检查者；②年龄大于18周岁且签署知情同意书；③有自主意识且能清晰地自我表达；④能自主呼吸，且静息状态下血氧饱和度SpO2>95%；⑤无其他潜在的威胁生命的疾病或危险因素，如急性呼吸骤停、心脏骤停、血液病或神经系统疾病等。排除标准：①身体质量指数（BMI）≥30 kg/m2；②气管造口术后或肺部分/全切除术后；③需要家庭氧疗和/或机械或非侵入性通气；④存在严重鼻和/或鼻咽疾病的患者；⑤处于怀孕期的患者。本研究经医院伦理委员会批准。通过电脑随机数字表将60例患者随机分为3组，每组各20例。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

1.2 方法

1.2.1 干预方法三组患者均采用仰卧位给予氧气吸入。①普通面罩给氧组（V40组）：通过文丘里面罩给予40 L/min的氧气吸入。②高流量氧疗仪给氧1组（N40组）：通过高流量氧疗仪（Airvo2，Fisher&Paykel）给予 40 L/min的氧气吸入。③高流量氧疗仪给氧2组（N60组）：通过高流量氧疗仪给予60 L/min的氧气吸入。

1.2.2 观察指标及评价方法

1.2.2.1 数据收集方法由介入中心不参与本研究的护理人员分别于患者进入气管镜检查室接心电监护休息 10 min 后（T0）、检查开始后 10 min（T1）以及检查结束后给予氧气吸入并静息10 min（T2）3个时间点对患者的生命体征和循环变量数据进行采集。所有患者在进入气管镜检查室时均留置静脉血管通路以确保检查中正常给药，并避免检查室陌生的环境及患者的焦虑恐惧情绪对试验数据的准确性产生影响［9］。在患者进入气管镜检查室后待接入心电监护休息10 min后进行第1次数据采集。患者麻醉前均给予5 min氧气吸入，并使用2%的雾化利多卡因8～10 mL通过口腔和鼻腔进行局部麻醉［10］，并根据每位患者的自身情况给予静脉注射咪达唑仑以达到检查所需的麻醉剂量。检查过程中，必要时使用100 mL 0.9%的NaCl溶液进行支气管肺泡灌洗［11-12］。为保证麻醉药物充分作用于患者全身［13］，检查开始后 10 min（T1,FiO2=0.50）进行第2次采集数据。由于咪达唑仑的诱导麻醉时间为15 min，麻醉用药在气管镜退出之前已停止［13］，所以在患者检查结束后给予氧气吸入并静息10 min（T2,FiO2=0.35）后进行第3次采集数据。

1.2.2.2 观察指标观察并记录患者各时间点的血压、血氧饱和度（SpO2）、心率及呼吸频率，同时记录每组患者T0-T2时间段SpO2＞95%的时间长度。在患者检查前（T0）和检查后（T2）均由介入中心检验技师进行患者的血气采样，并进行血气分析，检测患者血氧循环水平。

1.2.3 统计学方法使用Staistica 6.2软件进行数据分析。由于数据均不满足正态分布，故采用中位数及四分位间距进行描述统计,通过魏氏检验评估比较不同氧气输送系统/流量之间以及沿试验时间线的不同点之间数据的正常性，以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者各时间点血气指标及心率比较见表2。

2.2 三组T0-T2时间段SpO2＞95%的时间长度/操作总长的比值及平均心率比较见表3。

3 讨论

3.1 高流量吸氧在支气管镜检查中的作用在支气管镜检查期间，由于支气管肺泡灌洗时纤维支气管镜的存在导致的气道阻力增加，常导致气体交换受损，甚至肺不张。因此，临床常用高流量氧气输送来缓解气管镜检查中出现的氧合下降。高流量鼻导管氧气吸入时，患者氧气分数的变化小，且具有加湿和加温作用，可改善患者氧疗舒适度。且高流量鼻导管吸氧不影响患者进食、交流，咳嗽反射良好，可使有效通气和氧合得到一定改善［14-15］。此外，加湿和温暖的高流量气体可以改善患者肺传导和顺应性，抑制支气管收缩和降低代谢成本［15］，有利于排除气管分泌物、减少氧气消耗、维持人体正常的氧合循环。

表1 三组患者一般资料比较

表2 三组患者不同时间点血气指标及心率比较 M（P25，P75）

表3 三组T0-T2时间段SpO2＞95%的时间长度/操作总长的比值及平均心率 M（P25，P75）

3.2 不同时间点、不同氧流量吸氧在支气管镜检查中的效果

3.2.1 不同时间点三组各指标纵向分析 ①心率：三组在T1时刻心率明显快于T0和T2时刻，表明气管镜检查可导致患者心率增快。②SpO2：V40和N40组在T1时刻SpO2降低，T2时刻恢复到T0时刻水平，表明气管镜检查过程中患者的SpO2会降低，但N60组在整个时间轴上SpO2没有明显降低，说明N60组具有更好的氧合效果。③血气分析：在V40组中T0的PH值高于T2，表明气管镜检查过程可以导致患者PaCO2升高。N40组PH值在时间轴上呈现出不同的值，T0的PaCO2低于T1和T2时刻。结果显示V40、N40组患者的PaCO2指标变化规律相同。在N60组中，PaO2和PH值在时间轴上都呈现出不同的值，并且T0的PaO2/FiO2高于T2时刻，PaCO2在整个检查过程中变化幅度较小，说明N60组能更好地稳定患者的血氧浓度。本研究中，T0、T1、T2时刻，在V40和N40组之间并没有发现呼吸系统和心血管测量数据的差异。结果表明，在40 L/min的给氧流速下，给氧效果并无差异。在T1、T2时刻，N60组的SpO2和PaO2/FiO2明显高于V40和N40组，表明在支气管镜检查结束时,N60能给予患者更好的氧合作用。在T0-T2时间段内，N60组的SpO2>95%的时间长度/操作总长的比值也明显高于V40和N40组。结果的差异性可能是由于高流量氧疗仪能实现更高的流速，使被室内空气稀释的混合物更加均匀，且能提供更加恒定的FiO2使患者有利于自身氧合［16-17］。

3.2.2 各时间点三组指标横向分析 ①T0时刻：三组之间各项指标并无明显差异。②T1时刻：N60组的PaO2/FiO2和SpO2大于V40和N40组，且N60组PaO2和PaCO2也高于N40和V40组，但三组之间PH值和心率均无统计学差异。③T2时刻：三组间SpO2有差异，其余指标均未见明显差异。V40和N40组在三个时间点的指标差异均无统计学意义。三组支气管镜检查持续时间无统计学差异,但在T0-T2时间段内SpO2>95%的时间长度/操作总长比值上N60组明显优于V40和N40组。表明60 L/min的高流量氧疗能更好地维持患者的氧合，对于轻中度缺氧患者能提供更好的应用效果。

3.3 本研究的优势研究选择在T0时刻给予21%的氧气，以减少因供氧方式和时间的不同对数据采集结果的影响；在T0-T1时间段给予50%的氧气以减少支气管镜检查期间患者的低氧血症；在检查结束10 min（T2）给予35%的氧气以促进患者的氧合恢复，减少了试验结果的偏倚。结果表明，60 L/min的高流量鼻导管给氧在支气管镜检查期间可提供更好的氧合作用，且在患者检查后恢复期间也具有良好的氧合作用。对于治疗低氧血症呼吸衰竭患者，高流量鼻导管氧气吸入比文丘里面罩更有效。另外，本研究中患者对高流量鼻导管氧气吸入的耐受性非常好。有研究证明在尝试高流量鼻导管给氧后，患者会偏向于继续使用高流量氧鼻导管吸氧［19］。

3.4 研究的局限性由于本研究样本入选标准的限制，导致单一病种的可分析样本量小，例如在N60组内没有寄生虫病的患者，N40组中也仅有1例。这些单一病种的缺项分布可能导致研究结果的偏倚，需在以后的研究中进一步对病种与高流量鼻导管给氧和氧合结果的关系进行探讨。另外，由于自身材料设计的限制，文丘里面罩不能模拟60 L/min的流速进行试验［18］，也是本研究的缺陷。