两种压迫止血器用于经桡动脉冠状动脉介入术后止血的效果观察

叶 磊，王秋莉，方 芳，杨明珠，姚娴凤

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

随着介入技术的不断成熟及相关器械的不断改进，经桡动脉行冠状动脉介入术 （transradial coronary intervention,TRI）相对于传统的股动脉途径介入治疗而言，具有术后血管并发症少、患者舒适等优点［1］，已在冠心病诊疗中广泛开展。目前，临床中使用较多的是气囊加压式止血器，以日本泰尔茂公司的TR Band桡动脉压迫止血器为主要代表。该类止血器的有效性已在大量文献及临床试验中得到了证明，现已基本替代传统的绑带压迫止血法，并广泛应用于临床［2-3］。但由于TR Band压迫止血器对气囊压迫时间及压力要求未作统一规定［4］，而长时间压迫又易导致患者肢体远端肿胀、压迫部位皮肤破损等。近年来，新型STEPTY P止血器逐渐被临床接受，其具有压迫时间短、有助于改善患者舒适度等优点［5］，目前在日本、新加坡等地已得到广泛使用，但国内对STEPTY P止血器的应用研究甚少。本次研究旨在比较STEPTY P和TR Band两种压迫止血器的使用效果，以期为临床应用提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年8月—2017年4月收治于上海交通大学附属第一人民医院心内科，且初次经右侧桡动脉行TRI术的370例患者为研究对象。纳入标准：①Allen试验阳性；②经右侧桡动脉通路初次行冠状动脉造影的患者。排除标准：凝血时间异常或桡动脉发育迂曲畸形者。所有患者均签署知情同意书。按不同的收治病区将研究对象分成观察组（n=200）和对照组（n=170）。两个病区均由相同的医护人员统一管理。观察组使用STEPTY P桡动脉压迫止血器进行术后止血，对照组则使用TR Band桡动脉压迫止血器。两组患者术前均常规使用阿司匹林、氢氯吡格雷、他汀类降脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等治疗。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组 经皮冠状动脉介入术毕即刻拔出鞘管，使用TR Band压迫止血器止血，具体过程如下。用聚维酮碘消毒穿刺点周围皮肤并用无菌纱布擦干，退出导管鞘2～3 cm，将位于压迫球囊中央部位的绿色标记物对准穿刺部位，并通过可调节式紧固装置将止血器皮带固定于患者手腕上；同时确保紧固装置牢固不歪斜，用充气器通过附带记号“air”的导管向压迫球囊注入适量空气使球囊膨胀；将导管鞘取下并确定穿刺部位是否出血。如观察到出血，则需注入更多空气（总量不超过18 mL）直至不再出血。术后压迫2 h后开始减压，每隔2 h抽气1～2 mL减压，连续3次，如出现渗血再回注少量气体至止血［6-7］；12 h后撤除止血器。止血器压迫过程中，护士需每小时观察穿刺点、桡动脉搏动及被压迫肢体的肢端血运情况并做好记录。桡动脉止血器撤除后仍需每班观察患者伤口情况直至术后72 h。

1.2.1.2 观察组 经皮冠状动脉介入术毕即刻拔出鞘管，使用STEPTY P压迫止血器止血，具体过程如下。操作者用聚维酮碘消毒穿刺点周围皮肤并用无菌纱布擦干，将鞘管退出2～3 cm，将止血器两侧压板中间的凹处护垫覆盖患者皮肤以及血管穿刺部位，操作者用拇指按住护垫背面，同时另一只手拔出导管鞘，并把靠近尺侧的胶带拉长约2 cm牢固粘贴在患者皮肤上，同理粘贴好桡侧的胶布，并将粘贴开始时刻记录在标签上。常规术后10 h撤除止血器，无需气囊放气。冠脉介入术后前2 h内，护士每30分钟观察穿刺伤口、桡动脉搏动及被压迫侧肢体的肢端血运情况；之后改为每小时观察，并做好记录。桡动脉止血器撤除后护士仍需每班观察患者伤口情况直至术后72 h。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 压迫止血的有效性 ①术后伤口渗血情况评估。无渗血：指止血器压迫过程中，桡动脉穿刺点无血液渗出。轻度渗血：即桡动脉穿刺点有血液渗出，范围不大于2 cm×2 cm。重度渗血：桡动脉穿刺点有血液渗出，且范围大于2 cm×2 cm。②术后伤口血肿情况评估［8-9］。轻度血肿：穿刺局部因血液渗出造成的局部皮肤高于周围皮肤，范围大于2 cm×2 cm，但不大于4 cm×4 cm。重度血肿：穿刺局部因血液渗出造成的局部皮肤高于周围皮肤，范围大于4 cm×4 cm。③有无二次包扎。撤除桡动脉止血器后穿刺点仍有血液渗出，需再次进行伤口加压包扎止血算作二次包扎［8］。

1.2.2.2 压迫止血的安全性 ①穿刺侧上肢远端肿胀程度评估［9］。无肿胀：指双侧手掌没有不适 。轻度肿胀：与对侧手掌相比，颜色略有变化，能半握拳。重度肿胀：指手掌厚度明显增加，颜色暗紫，完全不能握拳。②皮肤破损情况。观察并统计压迫处皮肤发生局部破损或水泡的例数。③是否发生桡动脉闭塞。术后72 h内如触摸桡动脉搏动消失，可经血管超声检查明确是否为桡动脉闭塞。④是否有血管迷走反射症状。血管迷走反射表现为心率进行性减慢，血压迅速下降；患者多出现面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、头晕等，这一征象常在心血管介入术后拔鞘时或拔鞘后发生，发生率为3%～5%［10］。

1.2.2.3 患者的舒适体验满意度 评价患者对止血带舒适体验的满意度，采用Likert 5级评分，1～5分分别代表非常满意、较满意、一般、较不满意和非常不满意。于患者撤除止血器后由责任护士进行询问评价。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料用x±s表示,利用Levene's检验法进行方差齐性检验，如果满足正态性和方差齐性，组建比较采用t检验；不满足正态分布的计量资料比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数、构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种压迫止血器的有效性指标比较 两组压迫止血器使用后，患者穿刺点局部渗血情况、血肿情况以及二次包扎率比较，均未见统计学差异，见表2。

2.2 两种压迫止血器的安全性指标比较 两组患者皮肤破损及水泡、桡动脉闭塞、迷走神经反射发生情况均未见统计学差异；观察组患者的患肢远端肿胀程度轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组患者舒适满意度比较 观察组患者的满意度优于对照组（P＜0.05），见表4。

表2 两组压迫止血器的有效性指标比较

表3 两种压迫止血器的安全性指标比较 ［n(%)］

表4 两组患者舒适满意度比价 ［n(%)］

3 讨论

3.1 两种压迫止血器的止血效果评价

3.1.1 止血的有效性评价 %研究结果显示，使用不同压迫止血器的两组患者局部渗血、血肿发生情况比较，均无统计学差异。可见两种桡动脉压迫止血器在术后均能成功止血。涂国红等［11］指出，患者的年龄、性别，既往合并高血压、糖尿病史，抗凝药物的使用等是介入治疗术后穿刺点出血的主要影响因素。本研究中，观察组有2例患者因压迫点定位过低发生重度渗血并进行了二次包扎。对照组有2例出血严重，其中1例进行了二次包扎，另1例予以压迫球囊注入适量空气并延长止血时间。进一步分析观察组患者出血、血肿原因可能有：①STEPTY P压迫止血器属于新型止血器，操作医师虽然试验前已经过培训，但尚未熟练磨合；②由于STEPTY P压迫止血器的压迫垫为非透明材质，操作时不能直视穿刺点，压迫中心点易发生偏移，术后不便于医护人员和患者观察。③STEPTY P压迫止血器依靠无纺布胶带黏贴在桡动脉处，如患者手腕部皮肤潮湿或操作时将固定胶带反复粘贴可使胶带黏性下降、固定不牢导致穿刺点出血。

3.1.2 止血的安全性评价 ①患肢远端肿胀情况。研究结果显示，使用TR Band压迫止血器的患者，其穿刺侧上肢远端的肿胀发生率显著高于使用STEPTY P止血器者。分析可能的原因：STEPTY P压迫止血器的固定胶带较柔软且有一定伸缩性，压板能够保持适度、均匀的压力，可在维持止血部位下游血流的同时获得安全、可靠的止血效果。而TR Band压迫止血器使用时完全紧贴穿刺点周围皮肤，压迫接触面积相对较大，当固定胶带太紧时，会影响局部静脉回流进而出现患肢肿胀、疼痛。手腕周径过大的患者表现尤为明显。②局部皮肤破损及水泡发生情况。本研究中两组均有13例患者出现局部皮肤破损和水泡。对于对照组而言，多数为止血放气过程中因出现渗血追加回注少量气体并延长止血压迫时间导致水泡形成。首先，TR Band压迫止血器固定胶带是无弹性的高分子材料，对于较瘦弱、皮肤易过敏的患者来说，一方面透气效果欠佳，另一方面止血器边角的局部压强较大，如压迫时间较长则皮肤破损的发生率会相应增加。其次，TR Band压迫止血器使用时是根据局部是否出血作为压力大小的评价指标，往往易导致压力过大（特别是气囊突出部分对血管的局部压力过大），进而影响血液回流，易导致气囊压迫处皮肤破损［7］。而STEPTY P止血器黏贴部是柔软的聚氨酯无纺布胶带，透气效果好、皮肤刺激性小，具有良好的伸缩性，可有效防止受压迫部分被整体拉紧。但由于该止血器尚未在临床广泛应用，经临床探讨并结合文献资料［5］，为保证患者安全，将术后压迫止血时间暂定为10 h。结果显示，观察组仍有13例患者由于压迫期间发生渗血、血肿而适当延长止血时间，致局部出现水泡。故STEPTY P止血器的术后压迫时间仍有待进一步研究。

3.2 患者对两种止血器的舒适体验评价 结果显示，对照组中有17例患者较不满意。分析可能的原因有：①止血器长时间压迫，患者主诉手腕部胀痛难忍、肢端发麻；②TR Band压迫止血器固定胶带是无弹性的高分子材料，压迫时患者不舒适体验更明显；③其中有14例患者由于压迫期间发生渗血、血肿而适当延长止血时间，进而影响其舒适度。由于冠脉介入手术时间、抗凝药物使用及剂量的不同，止血器压迫的时间应充分考虑个体差异，在止血器放气减压过程中注意密切观察，同时结合实验室检查、患者的肝素用量等，判断患者的凝血功能，适当调整止血器压迫时间［12］。

3.3 STEPTY P止血器的优势及使用注意事项

3.3.1 STEPTY P止血器的优势 ①固定带透气、有延展性，患者更加舒适。新型STEPTY P压迫止血器利用9 mm厚的护垫和压板组成复合护垫，并配置了全方位复合胶带，两者的功能结合，可对穿刺部位进行有效止血。固定带采用有延展性、自粘性的高分子材料，对于敏感皮肤患者同样适用；且透气效果佳，患者局部体验更加舒适。②压迫时间短，操作方便，有利于减少临床护理工作量。使用STEPTY P止血器可使伤口压迫时间由12 h缩短为10 h，且其局部压力随着胶带的伸长而增大。单侧胶带各伸长2 cm可产生约100 mmHg（mmHg=0.133 kPa）的压迫力，同时，压迫力可随时间推移而自动减弱，无需减压放气。因此，该止血器可缩短医护人员的工作时间，减轻护理工作量，提高工作效率。③有利于减少术后并发症的发生。本次研究中，两组患者伤口的渗血及血肿情况并无明显差异，但STEPTY P止血器明显降低了上肢远端的肿胀发生率。此外，两组患者均未发生桡动脉闭塞、血管迷走神经反射等并发症。这与葛文贤等［13］的研究结果一致。说明日趋成熟的穿刺技术、应用合适的压迫止血器以及专业的护理计划，可以有效预防术后并发症的发生。

3.3.2 使用注意事项 ①患者皮肤准备。由于止血贴固定带是由自粘型的高分子材料做成，使用前操作者要擦干患者局部皮肤以免影响止血器粘性。术后若患者出汗较多，应加强观察止血贴的固定效果，一旦发生松脱等现象，应立即通知医师予以重新包扎。②加强对患者活动的宣教。护士在术后应加强止血器使用的宣教：为预防术后血肿，嘱患者卧位时抬高患肢45～60°，使患肢高于心脏水平［14］；告知患者及家属随时观察穿刺处皮肤的颜色、温度及肿胀情况，如有异常感觉立即告知护士；对于肥胖、手腕周径过大的患者，应用STEPTY P压迫止血器时，可在粘扣处粘贴1～2条3M胶布进行加固以防固定胶带松脱。邹春莉等［15］指出，在止血后的第1小时内，患者手腕关节应制动，但手掌和手指应每15分钟左右活动1次，以加强静脉回流，防止肿胀发生，之后可同时进行腕关节和手掌指关节活动。③注意观察患肢末梢循环情况。术后注意观察穿刺部位末梢循环及桡动脉搏动情况，询问患者有无指端麻木感，观察其手指的色泽、温度、指腹张力、手指活动、手指憋胀感及肿胀情况。如果手指颜色由红润变为苍白，说明处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起。如指腹张力明显增高、无毛细血管充盈现象，提示手指静脉回流障碍［16］。同时，护士还应注意倾听患者主诉，当患者诉压迫力度过大或肢体肿胀、麻木难忍时，在不引起伤口出血的前提下可适当放松止血器，以减轻压迫力度。此外，保持穿刺侧桡动脉搏动良好，无明显发绀、肿胀、麻木等，也是避免迷走反射产生的重要保证［17］。④及时处理患肢水肿。血肿严重者应遵医嘱停用肝素等抗凝药物，在血肿处予以弹力绷带局部加压包扎，密切观察穿刺点周围皮肤的温度、张力，及时询问患者有无疼痛、高张力感；也可应用血压计的袖带加压包扎，直接压迫出血点以有效止血。出现前臂血肿时，前臂局部压痛最明显的地方常是血管损伤处，应予以冰袋冷敷使血管收缩、血流速度减慢，达到减轻疼痛、肌紧张、出血、水肿及抑制细菌的效果。同时还应密切观察患者的生命体征、皮肤温度、手指末端的血液循环和功能，避免出现前臂骨筋膜间室综合征［18］。

4 小结

STEPTY P和TR Band桡动脉压迫止血器对于TRI术后患者的止血均是安全有效的。新型STEPTY P止血器可有效减少术后并发症的发生、提高患者的舒适度。同时，STEPTY P止血器已纳入医保范围，进一步减轻了患者的经济负担。目前STEPTY P桡动脉压迫止血器在我院应用时间尚短，还有待于不断观察、实践和探索，才能在术后根据患者具体情况进行合理的选择，真正做到个体化、最优化处理，以减少TRI术后的并发症。