PCI术前Lp(a)、MAU蛋白水平与冠心病术后冠状动脉再狭窄的关系研究

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)因具有安全性高、创伤小、术后康复快等特征，已成为临床治疗冠心病(coronary heart disease，CHD)的重要措施，改善了病人的临床病症，但术后支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)是影响支架长期使用的重要因素，也是影响PCI手术治疗效果的因素[1]。但术后诱发ISR的危险因素分析尚未明确，研究指出，PCI术后ISR与冠心病危险因素不同，该现象是较为复杂的生理病理过程，由多因素参与其中。炎症反应、细胞因子释放在动脉粥样硬化形成、PCI术后血管内皮损伤的作用已成为ISR研究热点[2]。为分析血清脂蛋白(a)[Lipoprotein(a)，Lp(a)]、尿微量白蛋白(microablu-minuria，MAU)水平变化与冠心病PCI术后ISR的相关性，本研究对我院120例行PCI术的冠心病病人进行随访，以冠状动脉造影检测为标准，分析其在ISR发生中的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年4月—2017年4月我院接受PCI治疗的120例冠心病病人，随访12个月进行冠状动脉造影，失访4例，死亡4例。将再次发生冠状动脉狭窄的33例病人作为再狭窄组，将未再出现冠状动脉狭窄的79例病人作为对照组。再狭窄组：男20例，女13例；年龄52～79(62.1±9.5)岁；体质指数(BMI)为(24.2±1.8)kg/m2。对照组：男46例，女33例；年龄47～79(61.0±11.2)岁；BMI(24.0±2.1)kg/m2。两组年龄、性别、BMI等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄≤79岁；②冠心病的诊断标准参考中华医学心血管病分会制定的《冠心病诊断与治疗指南》2014年版中的标准[3]；③病人均在我院接受PCI治疗，术后接受随访；④冠状动脉再狭窄以冠状动脉造影检查结果作为标准[4]，支架内再狭窄(距病变两端<5 mm，狭窄程度>50%)，且需要对靶病变血管再次进行血运重建；⑤本研究获得病人知情及医学伦理委员会的批准。

1.2.2 排除标准 ①合并肺、肝、肾功能障碍；②合并凝血功能障碍性疾病；③首次置入支架为金属裸支架；④伴有恶性肿瘤或者具有放化疗史；⑤心肌病、心瓣膜病史。

1.3 冠状动脉造影检查方法 所有病人采用Jndkins冠状动脉造影，经右股动脉或桡动脉路径进行穿刺，选择多部位造影，以冠状动脉狭窄≥50%为阳性。由两名经验丰富的冠状动脉介入医师对造影结果进行详细分析。

1.4 观察指标 检测或收集两组病人PCI前的Lp(a)、MAU、血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、血肌酐、尿酸、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、吸烟史、冠状动脉病变部位[左主干(LM)；左前降支(LAD)；左回旋支(LCX)；右冠状动脉(RCA)]、支架直径、支架长度、规范用药情况。所有病人在行PCI前，于08：00抽取空腹肘静脉血3 mL，离心10 min，提取上清液，采用免疫比浊法检测Lp(a)水平，试剂盒购于宁波美康公司。所有病人在住院后第2天清晨取5～10 mL新鲜尿液，离心5 min，提取上层尿液，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测MAU水平，试剂盒由上海蓝基有限公司提供。采用德国罗氏Modular全自动生化分析仪，使用氧化酶法检测TC、TG、HDL-C、LDL-C、血肌酐、尿酸水平，试剂盒由北京博奥森生物技术有限公司提供。采用罗氏血糖仪测定FPG水平，试剂盒购于上海西唐生物科技有限公司。使用mindray IMEC8彩色超声多普勒超声测定仪(购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测SBP、DBP水平。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 再狭窄组与对照组的TC、TG、HDL-C、FPG、血肌酐、尿酸、SBP、DBP、吸烟史、冠状动脉病变部位、支架直径、支架长度、规范用药情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；再狭窄组血清LDL-C水平高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组Lp(a)、MAU水平比较 再狭窄组Lp(a)、MAU水平高于对照组(P<0.05)。详见表2。

2.3 冠心病病人PCI术后再狭窄的影响因素 多因素Logistic回归分析结果显示：PCI术前Lp(a)、LDL-C、MAU水平升高是冠心病病人术后发生支架内再狭窄的独立危险因素(P<0.05)。详见表3。

组别例数Lp(a)MAU再狭窄组33208.5±33.662.09±10.56对照组 79143.7±17.243.11±8.73t值13.4769.847P <0.001<0.001

表3 Lp(a)、MAU水平与冠心病病人PCI术后再狭窄的关系

3 讨 论

冠心病作为临床常见的心血管疾病，常见于中老年人群，但目前流行病学显示，其发病呈现年轻化趋势[5]。PCI作为治疗冠心病最常用的血管重建方法，在提高治疗效果的同时也暴露了并发症，即ISR现象，已成为临床最为棘手的问题[6]。ISR是指冠心病病人在PCI术后植入支架的冠状动脉节段冠状动脉造影显示血管管腔内径狭窄≥50%，该疾病的发病过程较为复杂，目前，具体的分子生物学机制尚未明确阐明[7-8]。本研究结果显示，再狭窄组和对照组的TC、TG、HDL-C、FPG、血肌酐、尿酸、SBP、DBP、吸烟史、冠状动脉病变部位、支架直径、支架长度、规范用药情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，这说明以上因素不会对介入治疗病人ISR的形成产生影响。

LDL-C是动脉粥样硬化的始动因素，同时还会在免疫、炎症、氧化应激作用下损伤血管内皮细胞，加速血管狭窄，形成ISR[9-10]。本研究发现，再狭窄组病人的血清LDL-C水平高于对照组(P<0.05)，这提示在PCI术后ISR形成中LDL-C发挥重要作用，促进冠状动脉再狭窄的发展。Lp(a)是一种脂蛋白大分子，富含胆固醇，是血管硬化性疾病的血清标志物，能够促进机体血栓形成，诱发动脉粥样硬化[11]。MAU是诊断糖尿病肾病的指标，随着临床对冠心病的研究，指出MAU是冠心病的危险因素之一[12]。本研究中再狭窄组的Lp(a)、MAU水平显著高于对照组(P<0.05)，这提示Lp(a)、MAU参与了PCI术后ISR的形成。在PCI术后ISR形成中，其作用如下：①Lp(a)刺激血管内皮细胞、肝细胞分泌大量纤溶酶原抑制剂，引起脂质积聚，诱导血栓的形成，加速动脉粥样硬化的发展[13]。②Lp(a)与纤溶酶原的结构较为相似，竞争性抑制纤溶酶原激活，对其生理功能产生干扰，破坏纤溶系统平衡性，促进血栓形成。③Lp(a)可以激活生长因子(TGF-β)并转化，刺激细胞迁徙，使得血管平滑肌细胞迁徙至内膜，刺激其大量增殖，黏附在血管壁，产生动脉粥样斑块[14]。MAU是机体血管内皮功能障碍的重要标志物，冠心病病人PCI术后会出现神经-内分泌因素介导炎症反应，如血栓形成、血管内膜增生、血管重塑，损伤内膜，使得血管平滑肌细胞过度增殖、迁移，分泌大量的泡沫细胞与巨噬细胞源性泡沫细胞，演变成纤维脂肪病变，导致纤维斑块形成[15]。

为进一步明确冠心病PCI术后冠状动脉再狭窄的影响因素，本研究进行多因素Logistic回归分析，结果显示：PCI术前Lp(a)、LDL-C、MAU水平升高是冠心病病人术后发生支架内再狭窄的独立危险因素(P<0.05)，这说明Lp(a)、LDL-C、MAU与PCI术后ISR形成具有密切联系，临床应对行PCI术病人检测以上3项指标，有助于预防术后ISR的发生，促进病人康复。本研究证实Lp(a)、MAU与ISR形成有密切联系，但Lp(a)、MAU与支架内再狭窄、靶病变再次血运重建的关系仍需进行多中心、大样本研究，获得理论支持。

综上所述，PCI术前病人的Lp(a)、MAU水平升高会增加冠心病病人术后发生支架内再狭窄的风险。