夏橘化瘀胶囊对不稳定型心绞痛病人择期PCI围术期心肌损伤的影响

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery heart disease，CHD)发病率及死亡率呈逐年升高的趋势[1]。随着我国科技进步和经济持续发展，冠心病病人采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)逐年增多。围术期心肌损伤(peri-procedure myocardial injury，PMI)指PCI过程中心肌细胞发生的微损伤，是急诊及择期PCI过程中常见的病理过程。而PCI围术期心肌损伤已经成为一个不可忽视的问题。围术期心肌损伤是指PCI术后48 h内肌钙蛋白的异常升高。目前西医术前采用他汀类药物、曲美他嗪、β受体阻滞剂等综合治疗以减轻围术期心肌损伤，而中医药对PCI围术期心肌损伤研究仍较少。既往研究表明，夏橘化瘀胶囊(原名胸痹通胶囊)具有降低血脂、抗炎症反应、抗心肌缺血、改善PCI术后再发心绞痛[2-3]等作用。本研究旨在观察夏橘化瘀胶囊对不稳定型心绞痛病人择期PCI围术期心肌损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2016年12月于潍坊市中医院心内科择期行PCI治疗的气虚血瘀型不稳定型心绞痛病人60例，随机分为观察组与对照组，每组30例。观察组，男21例，女9例；年龄(62.5±5.8)岁；对照组，男18例，女12例；年龄(61.3±6.8)岁。不稳定型心绞痛诊断标准：符合国际心脏病学会及世界卫生组织缺血性心脏病不稳定型心绞痛的命名及诊断标准[4]。中医胸痹心痛诊断标准：参照2002年版卫生部《中医新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导标准》[5]。中医血瘀证诊断标准：参照1986年中国中西医结合学会指定的《血瘀证诊断标准》[6]。纳入标准：年龄40～76岁；诊断为不稳定型心绞痛；冠状动脉造影(CAG)证实冠状动脉主支狭窄≥75%，拟行PCI的病人；中医辨证分型主证为气虚血瘀证。排除标准：稳定型心绞痛病人；心肌梗死病人；CAG证实冠状动脉主支狭窄<75%的病人；合并严重肝肾功能不全者；合并严重血液系统、神经系统疾病和恶性肿瘤者；合并上消化道大出血者。

1.2 方法 两组均接受常规药物和PCI治疗。常规药物包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、阿司匹林、他汀类、氯吡格雷、低分子肝素等。观察组在术前3 d和术后6 d加用夏橘化瘀胶囊(执行文号：鲁药制字Z20140015)，该药为潍坊市中医院院内制剂。每次3粒，每日3次。

1.3 观察指标

1.3.1 心肌血清标志物 分别于PCI术前及术后24 h抽取静脉血。采用罗氏Elecsys2010检测心肌肌钙蛋白T(cTnT)，检测试剂由罗氏公司提供。使用美国贝克曼库尔特全自动生化分析仪检测超敏C-反应蛋白(hs-CRP)浓度，检测试剂由宁波瑞源生物科技有限公司提供。

1.3.2 心绞痛临床疗效 冠心病心绞痛临床疗效标准参考《中药新药临床研究指导原则》标准制定。显效：症状消失或基本消失或心绞痛分级降低1级以上；有效：疼痛发作次数、程度及持续时间明显减轻或心绞痛分级降低1级；无效：症状基本与治疗前相同；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所增加。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、病史(高血压、糖尿病、高脂血症)、病情程度[全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分]等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05

2.2 两组cTnT、hs-CRP水平比较 两组PCI术前cTnT、hs-CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，对照组PCI术后血清cTnT水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后cTnT升高，hs-CRP水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后cTnT、hs-CRP水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别例数时间cTnT(μg/L)hs-CRP(g/L)观察组30PCI前0.049±0.0080.631±0.215PCI后0.133±0.0121)2)0.215±0.0511)2)对照组30PCI前0.048±0.0070.613±0.191PCI后0.165±0.0211) 1.131±0.412

与本组术前比较，1)P<0.05；与对照组术后比较，2)P<0.05

2.3 两组PCI后心绞痛疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组PCI后心绞痛疗效比较 例(%)

与对照组比较，1)P<0.05

3 讨 论

PCI治疗技术已成为治疗冠心病重要方法之一。但OAT试验[7]和COURAG试验[8]结果显示，介入治疗只能改善病人的症状和生命质量，却不能有效降低远期主要心血管事件的发生率。虽然大多数围术期心肌损伤病人无明显症状，但有研究显示，PCI术后不良事件与围术期心肌损伤有关[9]。择期PCI导致围术期心肌损伤的原因包括PCI过程中冠状动脉细小分支血管的闭塞(Ⅰ型PMIⅡ)、机械性损伤造成微小碎屑阻塞微血管并引发炎症反应(Ⅱ型PMI)、激活血小板导致远端血管阻塞或痉挛、缺氧/复氧过程导致氧自由基释放促进炎症反应及微循环障碍[10]。cTnT是心肌损伤最敏感、最特异的血清标志物[11]。PCI治疗过程中可导致冠状动脉血管壁的损伤和炎症反应，引起心肌酶及炎症因子的变化[12]。

本研究显示，观察组PCI术后cTnT、hs-CRP较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示夏橘化瘀胶囊对不稳定心绞痛病人择期PCI围术期心肌损伤有一定的保护作用。夏橘化瘀胶囊是我院名老中医王宝光先生集40年临床经验而成，在临床“胸痹”症的治疗中取得了良好的疗效，该方由太子参、麦冬、五味子、云苓、半夏、枳实、橘红、石菖蒲、降香、丹参、当归、郁金、炙复花、酸枣仁、远志组成，具有益气养阴、化痰祛瘀、养心安神等作用，临床适合气虚血瘀病人。邓铁涛对300例冠心病介入术后中医证候分布规律和中医治疗的最佳方案进行了深入研究显示：气虚血瘀是冠心病的主要机制，PCI治疗只是“去邪”，改善血瘀，而对冠心病自身及PCI术后损伤的“本虚”无改善作用[13]。因此，PCI术后中药干预必不可少。太子参可延缓心肌细胞衰老，阻止心肌细胞凋亡[14]。丹参可增加冠状动脉血流量，但不增加心肌耗氧量，同时还具有阻止血小板聚集、预防血栓形成的作用。丹参酮ⅡA磺酸钠是丹参酮ⅡA的重要衍生物，有研究在体外观察中发现，丹参酮ⅡA磺酸钠在5～80 μmol/L浓度时对心肌细胞本身的生长没有明显的影响，但10 μmol/L的丹参酮ⅡA磺酸钠可以明显拮抗血管紧张素Ⅱ诱导发生的心肌细胞蛋白的合成增加、体积变大、C-jun基因高于正常的表达，这可能就是丹参心肌保护作用机制之一[15]。郁金、降香具有消炎镇痛、松弛血管平滑肌、抗氧化等作用；石菖蒲具有降低血脂的作用；当归具有改善心肌缺血、扩张血管、降低心率、降低心肌耗氧量、降低血清低密度脂蛋白胆固醇水平等功效。有临床荟萃分析显示，PCI术前长期应用他汀类药物治疗或给予负荷量他汀类药物可降低围术期心肌损伤[16]，而以往研究显示夏橘化瘀胶囊具有降脂、抗感染等作用，这可能与夏橘化瘀胶囊多靶点、多机制作用有关。