A型肉毒毒素治疗儿童痉挛型脑瘫疗效的Meta分析

徐换，徐小静，宋莎莎，童佩，陆敏

小儿脑性瘫痪简称脑瘫，是儿科难治病之一，发病率为0.2%～0.6%，其中以痉挛型最为多见，占65%左右。痉挛型脑瘫患儿由于肌张力过高，阻碍了儿童正常生长发育，部分患儿还会发生关节挛缩、畸形、疼痛等，严重影响患儿生活质量[1]。1989年Dsa等[2]首次使用肉毒素治疗中枢神经系统损伤引起的继发性肌强直，取得较好疗效。近年来，对于A型肉毒毒素(Botulinum toxin A，BTX-A)治疗儿童痉挛型脑瘫的相关报道较多，但多为小样本研究，且评价参数各有不同，统计学检验效能较低。笔者基于所有比较BTX-A治疗儿童痉挛型脑瘫疗效对比的随机对照试验(Randomized controlled trial，RCT)进行Meta分析，以期望能为临床工作提供循证医学证据，更好地指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ①研究类型：所有BTX-A治疗痉挛型脑瘫患者的RCT，无论是否采用盲法。②研究对象纳入标准：确诊为脑瘫，伴有上肢或下肢肌张力增高。脑瘫诊断符合2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会制定的标准[3]。排除标准：患儿存在重症肌无力、运动神经元病等神经系统疾病；存在关节僵硬、肌肉挛缩等情况；既往曾行相关手术或肉毒素治疗者。③干预措施：试验组采用常规康复治疗联合BTX-A局部注射治疗；对照组仅采用常规康复治疗，如物理治疗、作业治疗等。④结局指标：改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)评分；粗大运动功能测试量表-88(Gross Motor Function Measure-88,GMFM-88)评分；日常生活活动能力(activities ofdaily living,ADL)评定；综合痉挛量表(compopsite spasticity scale，CSS)评分；有效率；关节屈曲度。⑤文献排除标准：重复发表的文献；干预措施、结局指标不符合要求；非中英文文献。

1.2 方法 ①检索策略：计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)和万方数据库(WanFang Data)。检索时限均从建库至2018年11月1日，语言种类限中、英文。英文检索策略为：‘onabotulinumtoxinA’ OR ‘BOTOX’ OR ‘botulinum toxin’ OR ‘botulinum toxin A’ OR ‘BTX-A’ OR ‘Botulismotoxin’ OR ‘creotoxin’ AND ‘spasticity’ OR ‘spastic’ OR ‘cerebral palsy’。中文检索策略为：‘肉毒毒素’ OR ‘肉毒素A’ OR ‘A型肉毒素’ AND ‘脑性瘫痪’ OR ‘脑瘫’。②文献筛选及资料提取：由2位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对。首先阅读文题和摘要对文献进行筛选，在排除明显不相符的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：第一作者，发表年份，患者数量，年龄，实验跨度，治疗方式，MAS评分，GMFM-88评分，ADL评分，CSS评分，有效率，关节屈曲度。③纳入研究的质量评价：采用Cochrane 系统评价员手册5.1.0版质量评价标准对纳入的RCT进行质量评价，标准包括：随机分配方案的产生；分配方案的隐藏；治疗方案实施者和研究对象施盲；研究结果测量者施盲；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚。每个项目包括低风险，高风险和不清楚3个等级。完全满足上述质量标准，发生偏倚的可能性最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。

1.3 统计学方法 使用 Review Manager 5.3及State 12软件对提取的数据进行统计学分析。纳入研究结果间的异质性采用Q检验和I2统计量进行评价，若P≥0.1且I2≤50%，说明研究间具有同质性，选用固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2>50% ，认为研究间存在较大异质性，采用随机效应模型进行分析，对其异质性来源进行分析，根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，必要时采用敏感性分析来检验结果的稳定性[4-5]。文献的发表偏倚使用漏斗图、Begg′s 检验和Egger′s 检验进行检验,P<0.05认为存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检出相关文献676篇，PubMed(167篇)、EMbase(62篇)、Cochrane Library(46篇)、CBM(113篇)、CNKI(156篇)和WanFang Data(132篇)。剔除交叉文献及重复发表后获得261篇，经2名研究人按照纳入和排除标准阅读摘要及全文进一步剔除239篇，最终纳入22篇合格文献[6-27]，其中英文4篇[6-9]，中文18篇[10-27]。

2.2 纳入研究的方法学质量评价 6个研究采用随机数字表法分组[6,7,19,23-25]，1个研究采用分层随机法[20]，3个研究按接诊顺序随机[18,21,27]，随机序列的产生选择“低风险”其他12个研究均提及“随机”[8-17,22,26]，但并未说明随机的方法。3个研究采用分配方案隐藏和双盲的方法[6,7,9]，1个研究采用单盲的方法[8]，所有研究均完整报道了研究结果，均无选择性报道。3个研究质量等级为A级[6,7,9]，19个研究为B级[8,10-27]。对所纳入研究中每个偏倚风险项目所占百分比的判断见图1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 MAS评分 13篇文献报道了治疗后MAS评分情况[9,13-15,18-24,26,27]，各研究间无异质性(P=0.11，I2=34%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：2组差异有统计学意义[MD =-0.82，95%CI(-0.86，-0.79)，Z=50.34，P<0.05]。提示BTX-A治疗组痉挛程度低于对照组。本文再以小腿三头肌、踝跖屈肌群和上肢肌群治疗部位的不同及BTX-A<10U/kg、10U/kg≤BTX-A<15U/kg和BTX-A≥15U/kg治疗剂量的不同进行亚组分析，结果显示各亚组内及亚组间仍无异质性，提示治疗组不同肌群，不同治疗剂量的疗效相似，BTX-A治疗后痉挛程度低于对照组。见图2。

图1 纳入研究偏倚风险比例图

图2 2组治疗后MAS评分比较的森林图

2.3.2 GMFM-88评分 10篇文献报道了治疗后GMFM-88评分情况[6,9,16,18,20,22-24,26,27]，各研究间无异质性(P=0.09，I2=40%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：2组差异有统计学意义[MD =9.22，95%CI(7.80，10.65)，Z=12.70，P<0.05]，提示BTX-A治疗组运动功能优于对照组。本文再以小腿三头肌、踝跖屈肌群和上肢肌群治疗部位的不同及BTX-A<10U/kg、10U/kg≤BTX-A<15U/kg和BTX-A≥15U/kg治疗剂量的不同进行亚组分析，结果显示：剂量<10U/kg的亚组内存在异质性(P=0.06，I2=59%)。敏感性分析发现剔除贠国俊[22]的研究后，各项研究间异质性消除，表明该研究可能存在一定偏倚。尽管如此，纳入该研究后，合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向未发生改变。见图3。

2.3.3 ADL评分 3篇文献报道了治疗后ADL评分情况[10,11,25]，各研究间无异质性(P=0.27，I2=23%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：2组差异有统计学意义[MD =11.38，95%CI(7.51，15.24)，Z=5.77，P<0.05]。提示BTX-A治疗组日常生活活动能力优于对照组。见图4。

2.3.4 CSS评分 2篇文献报道了治疗后CSS评分情况[17,20]，各研究间存在异质性(P<0.05，I2=93%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：2组差异有统计学意义[MD =-1.9，95%CI(-3.45，-0.35)，Z=2.4，P<0.05]。提示BTX-A治疗组痉挛程度低于对照组。见图5。

2.3.5 有效率 3篇文献报道了治疗有效率情况[6,7,12]，各研究间无异质性(P=0.97，I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：2组差异有统计学意义[RR =1.3，95%CI(1.13，1.5)，Z=3.63，P<0.05]。提示BTX-A治疗组有效率高于对照组。见图6。

2.3.6 关节屈曲度 2篇文献报道了关节屈曲度情况[8,11]，各研究间无异质性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：2组差异有统计学意义[MD =0.7，95%CI(0.39，1.02)，Z=4.4，P<0.05]。提示BTX-A治疗组关节屈曲度优于对照组。见图7。

2.3.7 发表偏倚 MAS评分指标的漏斗图不对称，发表偏倚Egger′s 检验(P =0.003)、Begg′s 检验(P=0.36)，表明存在一定发表偏倚。GMFM-88评分指标的漏斗图基本对称，发表偏倚Egger′s 检验(P =0.969)、Begg′s 检验(P=0.474)表明不存在发表偏倚。而其他指标因研究数量有限，未能进行漏斗图分析。

3 讨论

3.1 有效性分析 BTX于1897年被发现，于1977年应用于临床，现已成功用于治疗贲门失驰缓症、斜视、眼睑痉挛等疾病[28]。目前国际市场主要有3种 A 型肉毒毒素，即美国的 Botox，英国的Dysport和德国的Xeomin[1]，而在国内使用的肉毒素品牌有2种，一种是美国爱儿健公司生产的Botox，一种是中国兰州生产的衡力牌。BTX-A是革兰氏阳性梭状芽孢杆菌产生的一种嗜神经毒素，选择性地作用于外周胆碱能性神经末梢，抑制突触前膜释放乙酰胆碱，抑制肌梭神经元传递，改变反射亢进状态，从而引起肌肉松弛性麻痹，起到缓解痉挛和强直的治疗作用[6,29]。

图3 2组治疗后GMFM-88评分比较的森林图

图4 2组治疗后ADL评分比较的森林图

图5 2组治疗后CSS评分比较的森林图

图6 2组治疗后有效率比较的森林图

图7 2组治疗后关节屈曲度比较的森林图

多项研究表明，BTX-A治疗后肌肉松弛伸长，肌张力下降，关节活动范围增加，运动能力提高[13,16,20]。Lowe等[30]报道 42例痉挛型脑瘫患儿上肢注射 BTX-A的情况，提倡应用小剂量、高浓度 BTX-A 定位注射的方法，可以有效缓解肢体痉挛，提高上肢运动功能。本研究分别有13篇和10篇文献报道了治疗后肌张力及运动功能情况，Meta分析合并效应量显示:BTX-A治疗组对肌张力及运动功能的改善优于对照组。有学者提出，BTX-A注射后24～48 h即开始进行康复训练，可以进一步提高治疗效果[12,14]。纳入的22篇研究均为BTX-A结合康复治疗，且均取得满意疗效，因此在临床应用中，可以将BTX-A注射视为1项辅助治疗，BTX-A治疗后及时开展规律、持续的康复训练，才能最大限度地提高患儿的运动功能。

3.2 安全性分析 BTX-A治疗过程中应严格把握治疗剂量，剂量偏小，疗效持续时间较短，剂量过多或浓度过大则会引起相关的并发症[31]。Baker等[6]报道了94例接受BTX-A治疗的痉挛型脑瘫患儿，结果显示发热、上呼吸道感染、疼痛加重、呕吐、哮喘、腹泻等不良事件发生率为51.06%，而常规康复治疗发生率为32.26%。同样，有学者认为注射会造成无力[32]，不会导致比单独康复训练更好的效果。纳入的22篇研究中，仅Baker[6]1篇研究报道了治疗过程中不良反应发生情况，故未能就不良反应这一变量进行Meta分析。对于最佳治疗剂量的相关报道较少，刘建军等[15]应用不同剂量BTX-A对61例痉挛型脑瘫患儿进行治疗，最终提出用药剂量计算公式为剂量(IU)=(MAS评分+2.5)×体重(kg)，但该公式仅适用于小腿三头肌。对于BTX的临床应用有待于进一步规范化。Baker等[6]分析了10U/kg、20 U/kg及30 U/kg3种剂量的疗效，结果显示20 U/kg为最佳治疗剂量。由于纳入文章有限，本文未能进一步对相同肌群的不同治疗剂量进行Meta分析，相关问题有待于大样本、高质量的研究进行进一步论证。

3.3 局限性分析 纳入的22个研究均对基线资料进行了详细描述，试验组与对照组具有可比性，但仍存在以下局限性：①纳入文章质量有限；②部分英文相关RCT的效应指标为非均数±标准差，故未能纳入本文，可能存在发表偏倚；③由于并不是每个研究结果均能获取所需数据，对于ADL、CSS及有效率等指标的报道较少，且尚有其他评价疗效的指标未能纳入统计等，使得偏倚发生可能性增大；④康复治疗方法不统一，纳入的研究大多以被动关节活动训练、抗阻肌力训练为基础，但部分研究的康复治疗加入了针灸、推拿等。将来的研究尚需从以下几方面进一步完善：要有正确的随机方法及分配隐藏方案；要有足够的随访时间，把近期的效果与远期的效果相统一；对同一部位的不同治疗剂量的疗效及相关不良事件进行探讨[33]。

综上所述，BTX-A能够明显地改善痉挛型脑瘫患儿的肌肉紧张状态、肢体运动功能及生活质量，是1种有效的治疗儿童痉挛型脑瘫的方法；但在临床应用过程中应严格把握治疗剂量，根据患儿病情综合考虑。