5种针灸疗法治疗支气管哮喘有效性网状Meta分析*

张金焕，陈伊镕，兰 凯，胡梨雨，于海波

1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院，广东 深圳 518033）

支气管哮喘是由呼吸困难引起的阵发性发作，支气管气道阵发性狭窄引起的胸闷和喘息哮喘的特征是炎症、阻塞和高度反应性[1]。病人在睡觉和醒来时咳嗽得更明显。目前发现全球至少有3亿哮喘患者，中国哮喘患者约3 000万[2]。

目前2018全球哮喘防治倡议哮喘指南对于哮喘阶梯治疗多以皮质类固醇和吸入型支气管扩张剂为基础[3]，但依赖性和副作用却无法避免。而针灸作为一种补充替代疗法，治疗支气管哮喘疗效确切，多以穴位贴敷、热敏灸、电针、针刺、穴位埋线研究为多，目前对于某种针灸疗法治疗支气管哮喘的系统评价已经存在[4-7]，而且《循证针灸临床实践指南：成人支气管哮喘》指南推荐针灸治疗支气管哮喘[8]，但并未明确指出何种针灸疗法，目前针灸疗法多样，针灸疗法之间直接比较的较少，因此本研究主要利用网状Meta分析的方法，对常用于支气管哮喘的针灸疗法有效性进行排序，找出具有优势的针灸疗法，以期为临床解决问题。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验（randomized controlled trail，RCT）。

1.1.2 研究对象 凡符合中华医学会呼吸病分会哮喘学组提出的《支气管哮喘防治指南》（1993、2003、2008）。

1.1.3 干预措施 治疗组为单独穴位埋线、穴位贴敷、电针、针刺、热敏灸中一种；对照组为单独西药，或是上述5种不同针灸形式之间的对比。

1.1.4 结局指标 总有效率采用1993、2003、2008《中华结核和呼吸杂志》发布的有效率的标准，现以2003年中华医学会制订的支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和教育及管理方案[9]分为临床控制、显效、好转、无效4级。临床控制：哮喘的临床症状可完全缓解，即使偶有轻度发作但不需药物治疗即可缓解，PEF增值＞35%以上，或治疗后PEF达到预计值的80%～100%，PEF昼夜波动率＜20%；显效：哮喘发作较治疗前明显改善，PEF值增加25%～35%，或治疗后PEF达到预期值的60%～79%，昼夜波动率小于20%，仍然需要用激素或支气管舒张剂，但只需既往剂量的1/3；好转：哮喘症状有所减轻，PEF增值15%～25%，仍需用皮质激素和（或）支气管舒张剂，用药剂量不能少于原来的1/2；无效：临床症状和PEF测定值无改善或加重。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.2 文献排除标准 ①治疗组除5种针灸外联合其他治疗方法；②非中、英文文献和只有摘要无全文文献；③无法获取全文和重复发表文献；④数据有误或不完整。⑤非RCT研究：如病例报告、横断面研究、纵向研究及如队列研究、病例对照研究以及系统综述、Meta分析、临床经济学评价；综述、经验总结、理论探讨、动物实验和细胞组织研究等。⑥实验组有除上述5种针灸和常规治疗以外的措施，对照组除西药和基础治疗以外的干预措施。⑦苗壮蒙医的针刺研究。⑧未明确随机方法或者随机方法不正确（就诊顺序，奇偶数，病历号等）。

1.3 文献检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library及中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）及中国生物医学文献数据库（CBM）数据库，检索时限从建库至2019年10月10日。此外，追溯已获临床试验报告论文或综述的参考文献中的相关随机对照试验，以补充获得相关文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。中文检索“支气管哮喘”“哮喘”“热敏灸”“电针”“针刺”“穴位贴敷”“埋线”；英文检索词为“acupoint application”or “heat-sensitive moxibustion”or“Acupoint embedding”or“acupuncture”or“electroacupuncture”and“bronchial asthma”and“randomized controlled”“Trial”“RCT”。

1.4 文献筛选和资料提取 使用Note Express3.0软件进行文献管理，由2名研究者（胡梨雨和兰凯）分别独立完成文献筛选和纳入。设计统一的数据资料提取表，由两名研究者独立完成研究数据提取，并相互核对，任何分歧都将通过与第3个审查者（陈伊镕）讨论来解决。资料提取内容包括：①研究的一般情况：文献作者、发表日期、样本量，年龄，性别等。②干预措施：试验组和对照组分别的病例数、干预措施等。③结局指标：有效率。④改良Jadad评分值；

1.5 纳入研究的质量评价 2位研究者按照Cochrane系统评价手册5.1版推荐的Cochrane偏倚风险评估工具，对所纳入的研究进行质量评价和修改后的Jadad评分量表对纳入研究的方法学质量进行评价。Cochrane风险偏移评估包括7个方面，分别为：随机序列的产生、分配隐藏、对参与者和研究者施盲、评价者施盲、结局的完整性、选择性报告结果、其他偏倚来源。每项以低偏倚风险（Low risk）、高偏倚风险（High risk）和不确定（Unclear）进行评价[10]。采用修改后的Jadad量表对文献进行评价，分别从随机产生、随机化隐藏、盲法和撤出与退出4方面进行评分，总分为0～7分，其中4～7分为高质量文献[11]。文献的筛选与质量评价由2位研究者独立进行，如有不一致则与第3人讨论解决。

1.6 统计分析 采用Revman5.3软件进行偏倚评价，采用Stata 14.0软件进行网状Meta分析。网状Meta分析通过在STATA的“mvmeta”命令综合直接比较和间接比较而得出干预措施之间的排序[12-13]，网状证据图的绘制运用Stata 14.0软件networkplot命令实现[14]。评估二分类变量采用比值比（odd ratios，OR），和95%可信区间（credible intervals，CI），对于网状 Meta分析结果的不一致性检验，即是对既有直接证据又有间接证据的研究形成的闭合环进行不一致性检测，得出每个闭环内的不一致因子，看IF值是否接近0，95%置信区间包括0，则说明存在不一致的可能性较小[12]；在Stata 14.0软件中实现干预措施结果等级排序，以曲线下面积（surface under the cumulative ranking curves，SUCRA），其中SUCRA值是反映干预措施优劣可能性指标，其值越接近100%，表示该干预措施的疗效越好[15]，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检共获得相关文献1 884篇，经过逐层筛选，排除低质量及不符合纳排标准，最终纳入19个RCT[16-34]，全部为中文，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果 共纳入的19篇RCT[16-34]共计支气管哮喘1 460例，涉及穴位埋线3篇，热敏灸5篇，穴位贴敷8篇，电针3篇，针刺 4 篇。在患者脱失方面，4 篇[17，26，31，33]研究报道了脱失，但结局并未进行意向性分析；在不良反应方面，3 项[16，17，34]报道了不良反应。纳入研究的基本特征具体见表1，偏倚风险评价结果见图2、图3。

2.3 网状Meta分析结果

2.3.1 证据网络 纳入的19项RCT，其中穴位贴敷VS西药4篇，埋线VS西药1篇，针刺VS西药2篇，埋线VS针刺2篇，热敏灸VS西药4篇，穴位贴敷VS电针2篇，穴位贴敷VS针刺1篇，热敏灸VS穴位贴敷1篇，电针VS西药2篇。结果显示，各干预措施的网状关系型图见图4，总体上呈现4个闭合的环状结构。

图2 纳入文献偏倚风险分析

表1 纳入研究特征表

图3 纳入文献偏倚风险总结

图4 5种针灸相关疗法干预支气管哮喘有效率的网状证据图

2.3.2 小样本效应评估 本研究对有19项研究报道了有效率，因此本研究以有效率来进行效应评估，由图可知大部分分散点位于漏斗图的中上部，较均匀分布于回归线的两侧，提示发表偏倚较小，但仍有2个分散点偏离回归线较远，分布在底部不对称部位，说明存在小样本的影响，见图5。

图5 5种针灸相关疗法干预支气管哮喘有效率比较-矫正漏斗图

2.3.3 一致性检验 本研究19项RCT，6项干预措施中共形成4个闭合环：穴位贴敷-西药-热敏灸，西药-埋线-针刺，穴位贴敷-西药-电针，穴位贴敷-西药-针刺。说明每个环3种治疗措施之间既有直接比较，又有间接比较，一致性检测即为检测直接比较和间接比较的不一致性。若ROR接近1，且95%CI下限接近1，就说明之间比较与间接比较结果无明显不一致。从结果可以看出，对于有效率评分的4个环，ROR 95%CI下限接近或包括1，仅穴位贴敷-西药-热敏灸形成的闭合环稍不一致。结果见图6。

图6 5种针灸相关疗法干预支气管哮喘有效率的一致性检验结果

2.3.4 总有效率 本研究共纳入18项研究报道了针灸相关疗法对支气管哮喘有效率影响。结果显示：穴位贴敷、热敏灸与西药相比均具有统计学差异（P＜0.05），其他3种针灸疗法无明显差异，具体见表2。有效率森林图见图7。排序方面，SUCRA曲线下面积越大，即有效率越佳，从曲线下面积及排名可以看出：热敏灸最佳，具体见表3、图8。

表2 5种针灸相关疗法干预支气管哮喘有效率的比较的网状分析〔OR（95%CI）〕

表3 5种针灸相关疗法干预支气管哮喘有效率网状Meta分析结果排序表

图7 5种针灸相关疗法干预支气管哮喘有效率的网状Meta森林图

图8 6种干预措施有效率的SUCRA疗效排序图

3 讨论

本次研究运用网状Meta分析的方法比较了5种针灸相关疗法治疗支气管哮喘的有效性并进行了排序，结果显示在有效率方面，热敏灸、穴位贴敷与西药相比，有较好的疗效，在有效率的排序方面热敏灸最优，其余依次为穴位贴敷、埋线、针刺、电针、西药。总之热敏灸在改善支气管哮喘有效率方面具有明显的优势。

针灸治疗支气管哮喘临床有效，与其作用机制也是分不开的。研究表明，针灸可以改善肺的通气功能，可抗炎、提高免疫机制及调节神经-内分泌网络[35]；而针灸疗法中的热敏灸又称热敏悬灸，全称“腧穴热敏化艾灸新疗法”，属于针灸的一种。古文云“灸之要，气至而有效”，热敏灸即是在根据敏化状态的穴位而精准治疗，且敏化的穴位可激发经气感传至气至病所，提高疗效。张伟等[36-37]研究发现热敏灸通过降低哮喘大鼠血清IL-4、IgE含量，提高IFN-γ/IL-4及Th1/Th2，改善免疫学机制，从而达到良好的效果，其做的另一项研究同样表明热敏灸在降低哮喘炎症反应方面显著优于普通悬灸。

在既往关于热敏灸与其他疗法比较治疗支气管哮喘的系统评价中，Xiong J等[38]在2014年的系统评价中得出热敏灸在疗效方面并无表现出优于传统西药和穴位敷贴的治疗，就长期疗效而言，可能优于热敏灸。但陈新宇等[39]在2016年的系统评价中得出热敏灸治疗支气管哮喘较常规治疗手段更有效。本研究利用网状Meta分析，综合直接比较和间接比较，排除随机方式不正确及未明确随机方法的研究后得出的结论，与最近的结论相符。

但是本研究其存在一定的局限性：①纳入研究的诊断标准及疗效标准不一，导致一定的偏倚；②治疗疗程、次数，对照组西药种类不一等均可造成一定程度的偏倚和异质性，限于纳入研究数目少未进行亚组分析；③对于分配隐藏及盲法仅1项研究做到，虽然针灸对盲法的实施有一定的困难，但是对于第3方评价者还是可以做到的，因为对于支气管哮喘有效率的评价是评分，主观性较强，第3方评价可减少一定程度的偏倚。④虽然关于针灸相关疗法治疗支气管哮喘的RCT不少，但是高质量研究较少，导致本研究纳入文献较少，5种针灸疗法相互之间比较也不多，且研究的样本量均不多，导致可能的小样本效应。由于未检索到经济学数据，故未对5种针灸疗法进行成本分析。

综上，热敏灸治疗支气管哮喘有效率方面疗效最佳，穴位贴敷疗法次之。在未来研究方向上，还需大样本及高质量RCT进一步验证其疗效及更多针灸疗法相互之间的直接比较的RCT来弥补间接比较的不足。