煨脓长肉中医外治法促进伤口愈合随机对照试验的系统评价*

程嘉骏，弓艳妮，唐丽利，冯文哲

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

“煨脓长肉”独具特色的中医愈创经典理论，指在腐去肌生、肌平皮长时，运用外敷中草药膏或散剂，直接使创面吸收药物，促进局部气血温通，增强脓液分泌，保持疮面湿润。主要用于愈合的后期阶段，新肉不长，经外敷膏药，提脓祛腐拔毒，促进创面生长愈合[1]。煨脓长肉：最早见于申斗垣《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》：“在凡疮毒已平，脓水来少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，……故将太乙膏等贴之则煨脓长肉，……至此强壮诸疮，岂能致于败坏乎?”；唐代孙思邈在《备急千金要方》中提出“夫痈坏后，有恶肉者，宜猪蹄汤洗去秽，次敷蚀肉膏散，恶肉尽后，敷生肌散，及摩四边令好肉速生”。至明清时期，王维德在《外科全生集》指出：“毒之化必由脓，脓之化必由气血。”[2-3]中医认为，脓为皮肉之间热盛肉腐蒸酿而成，由气血所化生，是肿疡在不能消散的阶段出现的主症，是正气载邪外出的表现。经研究发现，脓液中含有血浆内各种成分自血管内向外渗出的物质，如中性粒细胞，巨噬细胞等可稀释毒素，促进肉芽、上皮生长[4]。在煨脓长肉理论指导下，诸多研究人员将不同促进伤口愈合的中医外治法运用于临床，并取得良好的临床疗效[3]。本文通过检索，筛选煨脓长肉理论指导下的中医外治法促进伤口愈合的临床随机对照试验，对其进行Meta分析，客观比较煨脓长肉法促进伤口愈合的效果与常规西医外治法促进伤口愈合的临床疗效和相关指标变化。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 ①文献为2010年1月—2019年12月的随机对照试验（RCT），采用单盲或双盲均可。②符合煨脓长肉原则治疗的疾病：“煨脓长肉”法主要用于糖尿病足、臁疮、慢性溃疡、痔漏、大面积软组织损伤、烧伤、开放性骨折、骨髓炎等各种中医外科“疮疡”类疾病的治疗过程中[5-6]。③干预措施：治疗组的干预措施仅限于煨脓长肉理论指导下的中医外治法（膏剂或者散剂）；对照组采用一般促进伤口愈合的西医外治法。④临床疗效指标：有效率、创面愈合时间及创面愈合横径、纵径比较。⑤组间年龄、性别、病程比较，差别无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 文章排除标准 ①检索的研究为非随机对照试验；②重复发表或雷同的文献动物实验及细胞实验；③文献为综述、病例报告、科普、理论研究等文献；④无法获取全文及完整数据的文献；⑤动物实验或细胞实验。

1.3 文献检索方法 在中国知网、万方、维普数据库以主题词“煨脓长肉”进行检索，检索时间为建库至今。

1.4 文献筛选与数据提取 2名研究者独立进行文献的筛选，如若二者出现分歧由第3名研究者进行判断。通过NoteExpress结合手动查重的方式剔除重复及雷同文献；根据制定的纳入和排除标准采用阅读摘要和全文的方式将不符合要求的文献筛除，在此同时利用已制定好的提取表完成数据提取，主要研究内容包括：①患者一般情况资料；②治疗组和对照组的例数、干预措施；③有效率、不良反应等结局指标；④作者信息、文章发表年份等。

1.5 文献质量学评价 依据Cochrane干预措施系统评价手册[7]提供的标准进行质量评价：①随机序列的产生；②分配方案是否隐藏；③对受试者和干预提供者及对结果评价施盲；④结果数据的完整性；⑤选择性结果报告；⑥其他偏倚来源。在所有条目中，回答“是”表示存在低度偏倚，回答“否”表示存在高度偏倚，回答“不清楚”表示存在不确定性偏倚。方法学质量评价由2位专业研究者独立完成并交叉核对，有分歧时则请第3人进行决断。

1.6 统计学方法 运用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件对纳入的研究进行资料的统计分析，计数资料采用采用比值比（odds ratio，OR），计量资料采用加权标准差（WMD），两者的效应量均以95%可信区间（CI）表示。采用卡方检验来分析纳入研究的异质性，如果I2＜50%，说明纳入的研究之间不存在统计学异质性，选用固定效应模型进行分析；如果I2＞50%，说明纳入的研究之间存在统计学异质性，选用随机效应模型进行Meta分析，并并分析可能产生异质性的原因。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到246篇文献，其中中国知网检索文献74篇，万方数据库135篇，维普数据库48篇，查重排重150篇，根据文章纳入和排除标准，排除与本文不符得文章，最后纳入文章11篇，共1 132例患者。具体流程，见图1。

图1 文献筛选流程及结果图

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的基本特征 所纳入11篇RCT文献，研究地点均在中国，并且都是单中心研究，纳入人群年龄均≥18岁，病程在平均＞2周，全部文章均已描述诊断标准。纳入研究的基本特征，见表1。

2.3 质量评价 如表 2 所示仅有 5 个研究[10，11，13，15，16]提到具体随机方法，1个研究[16]采用分配隐藏，其他研究均未提及，1个研究[16]报道用了随机双盲法。见表 2，图 2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 好转率 纳入的研究中仅有3个研究[11，14，15]未提及好转率，对剩下 8 个研究[8-10，12-13，16-18]进行异质性分析，研究结果间无统计学异质性（I2=23%），采用固定模型进行 Meta分析，结果：OR=13.46，95%CI（5.59，32.42），Z=5.80，P＜0.000 01（见下图 3）。结果显示，煨脓长肉中医外治法与常规促进伤口愈合的西医外治法相比2组差异有统计学意义。

2.4.2 创面愈合时间 创面愈合时间是衡量外科伤口愈合的重要指标，纳入的研究中有6篇文献[9，11-13，15，17]提到创面愈合时间，对这 6 个研究进行分析，因I2＞50%，说明研究间存在统计学异质性，选用随机效应模型进行Meta分析，结果：MD=-3.72，95%CI（-5.08，-2.36），Z=5.37，P＜0.000 01见下图4。结果显示，与常规促进伤口愈合的西医外治法相比，煨脓长肉中医外治法明显缩短了创面的愈合时间。经筛查，金蕾的研究[15]是产生异质性的原因，如图5所示。

表2 纳入研究的方法学质量评价

图2 纳入研究风险偏倚图

图3 创面愈合好转率Meta分析

2.4.3 创面愈合横径、纵径比较 创面愈合的横径与纵径能有效反应伤口的愈合情况，纳入的研究中有3篇文献[11-12，17]纳入了此指标，对这3项研究进行分析，因I2＞50%，说明研究间存在统计学异质性，选用随机效应模型进行Meta分析，结果：创面愈合纵径：MD=-0.75，95%CI（-1.25，-0.24），Z=2.91，P＜0.01（图6）；创面愈合横径：MD=-0.32，95%CI（-0.51，-0.12），Z=3.14，P＜0.01（图 7）。结果显示，与常规促进伤口愈合的西医外治法相比，煨脓长肉中医外治法明显缩小了愈合创面的纵径与横径。

图4 创面愈合时间Meta分析

图5 异质性原因筛查结果

图6 创面愈合纵径Meta分析

图7 创面愈合横径Meta分析

2.4.4 安全性评价 纳入研究中，仅有2个研究[13，16]报道了不良反应，大部分研究都未报道不良反应事件的发生，故无法计算总不良反应的发生率。结果见表3.

表3 纳入研究中不良反事件发生情况

2.5 发表偏倚评价 以创面愈合好转率为结局指标对纳入的8篇文献进行漏斗图分析，因其中3项研究无价值，故漏斗图仅显示5项研究，漏斗图结果显示（图8），图形对称度不佳，表示可能存在发表偏倚，此偏倚可能与纳入研究的样本量小有关，也可能是方法学质量的差异造成的。

图8 创面愈合好转率漏斗图

3 讨论

本文意在中医理论指导下，证明应用煨脓长肉理论制备的中药膏剂对于外科创伤、溃疡、术后伤口及慢性难愈性创面效果优于常规治疗药物如凡士林纱条、重组牛成纤维细胞生长因子凝胶、康复新液等药物。对此，我们系统评价了煨脓长肉理论下中草药膏或散剂对于创面愈合的有效性和安全性。本文采用严格的纳入和排除标准，最终纳入了11个研究，并且对其中8个研究的临床好转率及6个研究的创面愈合时间以及3个研究的创面愈合横径、纵径比较进行了Meta分析，结果显示，煨脓长肉理论指导下的中药膏剂或散剂在创面愈合方面比常规治疗药物或方法有更好的治愈率及好转率，可减少创面愈合时间，加快创伤上推广此法。但本研究也有局限性，由于纳入研究较少、质量较低，所以研究结果需要进一步考证，且要注意今后随机对照试验设计应更严谨，并加大样本含量，且研究的异质性都在可接受范围内。这说明，在煨脓长肉理论指导下制备的中药膏剂或散剂在促进创面愈合方面的效果优于常规治疗药物或方法，值得在临床推广。

对本研究纳入的文献进行分析，笔者发现试验组干预措施中基于“煨脓长肉”法制备的中药中使用频率较高的药物为当归、血竭、乳香、没药、炉甘石，当归补血活血，调经止痛；血竭活血定痛，化瘀止血，敛疮生肌；乳香、没药活血散瘀，消肿生肌；炉甘石收湿止痒敛疮。若诸药合用，可充分体现去腐生肌、煨脓长肉的治疗特色。现代药理学研究，血竭提取物可抑制成纤维细胞NIH-3T3细胞增殖，乳香、没药提取物能促进NIH-3T3细胞增殖，三者可共同抑制基质金属蛋白酶 MMP-1、及 MMP 抑制剂（TIMP-1、TIMP-2）的表达，以促进创伤的愈合[19]。周鹏飞[20]等报道，以“煨脓长肉”为理论基础制备的中药可通过介导调节创面组织中 bFGF、VEGF、PDGF、EGF、TGF-β 等生长因子促进创面愈合。但是相关的中药药理机制的研究尚不充分。因此，建议在今后进行“煨脓长肉”理论研究中可结合相关中药理学分子机制的研究，揭示“煨脓长肉”的内在机制。

在研究过程中还注意到，郭冬婕[3]等研究发现：以中性粒细胞浸润为主要病理表现的疾病，采用“煨脓长肉”之法，不但不能取得良好疗效，反而会扩大溃疡面积。该类溃疡涉及坏疽性脓皮病、各种血管炎等疾病所诱发的溃疡。纳入的研究中，基于煨脓长肉理论制备的外用中药（包括各种剂型）都缺乏统一的标准（包括组成、制备方法及使用剂量），用药的主观性比较强。因此，建议在今后的临床实践中对使用此法及相应药物应做到辨证与辨病相结合，并结合现代临床检测手段，而不能一味拘泥于古方；在试验研究中应尽量采用多中心、大样本、随机双盲的方法，以筛选出治疗得当、疗效确切的药物及其使用标准。并结合现代医学的研究成果及方法，研究成果不仅要揭示“煨脓长肉”的内在机制，而且要更好的指导临床使用，以期加快创面的愈合，减少患者痛苦，节省医疗资源。