两种手术方法治疗跟骨骨折的疗效比较

梁志强，李志鹏，李 强，林昀展，郑和泉，蔡勇君，蒋清锦（龙海市中医院，福建 龙海 363100）

高处坠落着地时产生的纵向压力是导致跟骨骨折的主要损伤机制，跟骨受到距骨向下撞击而发生骨折，关节内骨折约占到其中的 3 ／4［1］，手术治疗是其主要手段。本研究分别采用传统外侧L型切口钢板内固定和经跗骨窦入路多枚空心钉内固定两种手术方法治疗并比较其临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《临床诊疗指南——骨科分册》［2］中跟骨骨折的诊断及分型标准。

1.2 纳入标准 ① 影像学确诊为新鲜跟骨骨折；② 年龄≥18岁；③ 单侧闭合跟骨骨折；④ SandersⅡ型及简单的SandersⅢ型跟骨骨折，跟骨内侧骨折无明显移位。

1.3 排除标准 ① 外侧壁严重粉碎性骨折；② 病理性跟骨骨折；③ 精神类疾病以及不能完成随访者。

1.4 一般资料 选取2016年10月—2018年6月于本院就诊的跟骨骨折患者50例，采用随机数字表法分为钉板组和空心钉组各25例。钉板组男21例，女 4例；年龄 27～61岁，平均（45.96±2.14）岁；骨折分型：SandersⅡ型21例，SandersⅢ型4例。空心钉组男23例，女2例；年龄26～61岁，平均（45.80±1.99）岁；骨折分型：SandersⅡ型 22例，SandersⅢ型3例。2组性别、年龄、骨折分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法 2组患者术前均予以中药内服外敷消肿，肿消后手术。2组患者均未植骨，术后均未行石膏固定。2组术中施以同样的骨折复位操作，即：于跟骨结节打一斯氏针，在屈膝跖屈位下向后下方向进行牵引，纠正跟骨嵌插、结节上移，向外拨开外侧壁骨片，用一骨剥插至塌陷的关节面下方直接对塌陷的关节面进行撬拨复位，自跟骨结节后外上方斜下45°钻入1枚粗斯氏针至塌陷的关节面下方行进一步撬拨，直视至关节面平整，外翻内移足跟骨以恢复轴线，术中均行轴位和侧位C臂透视，复位满意后克氏针临时固定。

2.1.1 钉板组 采用传统外侧L形切口钢板内固定术：切开皮肤直接至骨面后行骨膜下剥离，将外侧皮瓣向上掀起，暴露骨折断端后进行骨折复位操作，钢板螺钉固定。

2.1.2 空心钉组 采用经跗骨窦入路多枚空心钉内固定：取3～5 cm跗骨窦切口，切开腓骨长短肌腱鞘后即可显露塌陷的后关节面，注意保护腓肠神经，应用同法进行骨折复位操作，通过定位导向器经外侧关节面软骨下向载距突方向精确钻入导针，并旋入1枚空心钉固定，再用1枚或2枚空心螺钉经皮自足跟后外下方朝前内上钻入固定载距突，根据需要用2枚空心钉经皮从跟骨结节后上钭向前下钻入固定，挤压复位膨出的外侧壁，并作一辅助小切口，由外向内打入1枚加垫片的空心钉固定。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 术后评分 采用VAS评分、AOFAS踝-足评分和末次随访Bohler角进行疗效评价。①VAS评分，0～10分。0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。② AOFAS踝-足评分，满分100分，分数愈高足功能恢复愈好。优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。③ Bohler角：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。

2.2.2 术后住院时间 观察2组术后住院时间和骨折愈合时间。术后住院时间以手术当日到出院日的天数计算，骨折愈合以X线片下骨折线消失为准。

2.2.3 术后并发症发生情况 观察2组术后早期并发症如切口感染、皮瓣坏死、腓肠神经损伤等发生情况。

2.4 统计学方法 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析。计量资料符合正态分布以（）表示，采用t检验；不符合正态分布的采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 2组手术前后VAS评分、AOFAS评分及跟骨Bohler角比较 见表1。

表1 2组手术前后VAS评分、AOFAS评分及跟骨Bohler角比较（）

表1 2组手术前后VAS评分、AOFAS评分及跟骨Bohler角比较（）

注：与术前比较，1） P＜0.05；与钉板组比较，2） P＜0.05。

时间术前术后术前术后VAS 评分 ／分6.72±0.84 8.96±0.20 6.88±0.73 6.32±0.152）AOFAS 评分 ／分27.36±3.64 86.88±1.151）26.28±2.59 90.20±0.971）2）跟骨 Bohler角／°9.68±5.49 31.88±1.741）10.03±4.82 31.73±1.601）组别钉板组空心钉组n 25 25

3.2 2组术后住院时间和骨折愈合时间比较 见表2。

表2 2组术后住院时间和骨折愈合时间比较（）

表2 2组术后住院时间和骨折愈合时间比较（）

注：与钉板组比较，1）P＜0.05。

组别钉板组空心钉组n 25 25术后住院时间／d 12.76±3.97 7.32±0.561）骨折愈合时间／周12.56±0.36 12.00±0.33

3.3 两组术后早期并发症情况比较 见表3。

表3 2组术后早期并发症情况比较（n，%）

4 讨 论

传统外侧切口钉板固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，因暴露充分、固定可靠，目前仍在临床上普遍应用，但术后皮瓣坏死、切口感染等并发症发生率较高［3］，给医患双方带来较大的麻烦和痛苦。对于大部分的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，经跗骨窦入路空心钉固定可以达到与传统外侧L形切口同样的复位效果，并取得满意的疗效［4-5］，而跗骨窦入路空心钉内固定不翻开足跟外侧皮瓣，少破坏皮瓣血运，使皮肤切口感染、皮瓣坏死的风险减少［6］。本研究对比分析这两种不同的手术方式治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，结果表明，跗骨窦入路多枚空心钉内固定与传统外侧切口钉板固定相比，复位固定效果、骨折愈合时间相当，但术后疼痛轻，住院时间短，并发症发生率低，术后足部功能恢复更佳。

跗骨窦切口由Hospodar等［7］提出，是在外踝尖下方一横指做一横切口。研究发现，腓肠神经在外踝的解剖位置，距离外踝后缘（7±4）mm下行，距离外踝尖为（12±7）mm［8］，且腓肠神经在外踝下方沿腓骨长短肌腱表面走行［9］，故跗骨窦切口容易损伤腓肠神经，术中需仔细操作，为了避免神经损伤，可在切口后方显露游离腓肠神经并加以保护。

运用关节面下方的排钉技术，经外侧关节软骨下向载距突钻入的空心钉，能有效牢靠固定关节面骨折，起支撑塌陷关节面的作用，维持后关节面的高度和Gissane角，自足跟后外下方固定载距突的空心钉，起到维持正常跟骨轴线的作用，防止跟骨内翻，从跟骨结节后上钭向前下钻入固定的空心钉可防止跟骨结节上移，维持Bohler角。由外向内钻入的空心钉固定跟骨体外侧壁骨片，防止外侧壁术后再膨隆，维持正常的跟骨宽度，这样通过置入多枚空心钉对骨折进行有效牢靠的固定。

经跗骨窦入路多枚空心钉内固定术治疗SandersⅡ、Ⅲ跟骨骨折是一种微创、行之有效的手术方式，复位效果好，固定有效可靠，具有创伤小、痛苦少、并发症发生率低、足部功能恢复佳的优点。