普瑞巴林治疗脊柱内镜术后反跳痛的疗效研究*
2019-10-25张俊忠杨文龙于梦雅刘方铭
刘 垒 张俊忠 杨文龙 刘 洋 于梦雅 刘方铭
(1山东第一医科大学第一附属医院疼痛科,济南250014;2山东中医药大学,济南250014)
经皮脊柱内镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)是当前治疗腰椎间盘突出症的微创手术,与传统开放式手术相比,PTED具有创伤小、出血少、恢复快等优点。但仍有部分病人PTED术后一段时间内存在腰腿痛症状加重的症状,这是由于摘除术后在神经根周围发生的一过性水肿,发生神经病理性疼痛,该症状需在1个月至1年内自行恢复[1],临床上称之为术后“反跳痛”。导致反跳痛的因素有很多[2,3],尤其是极外侧突出病人由于解剖结构的特殊性,穿刺路径较为困难,更易出现“反跳痛”。本研究发现近年来极外侧突出症病人比例上升,猜测主要与人口老龄化加剧、现代生活方式的改变以及可能存在的前期LDH微创手术造成极外侧椎间盘的过度损伤等因素有关。因此,临床上出现“反跳痛”现象明显增加。此现象不仅严重影响病人术后康复效果及睡眠质量,还会降低病人对术后效果的满意度,从而影响医患关系。我科尝试应用普瑞巴林(乐瑞卡)缓解PTED术后疼痛,发现其有效改善术后反跳痛的发生,现报道如下。
方 法
1.一般资料
选取2017年12月至2018年6月在山东第一医科大学第一附属医院疼痛科收治的行脊柱内镜椎间盘切除术的腰椎间盘突出病人62例,其中男35例,女27例;年龄在18~75岁,平均51.4±3.3岁;病程3~24月,平均9.0±6.2月;病人均为单一节段椎间盘突出,其中L4-5节段18例,L5-S1节段44例;病人均为单侧神经根性疼痛,其中左侧疼痛26例,右侧疼痛36例。采用随机抽签法,将所有病人随机分为治疗组(33例)和对照组(29例)。两组在性别、年龄、病程、病变节段等一般资料方面比较,差异均无统计学意义(P> 0.05,见表1)。所有病人签署知情同意书。
纳入标准:①与腰椎间盘突出症的诊断标准相一致者;②受到正规的3个月以上的保守治疗没有效果且症状屡次发作者;③影像学资料证实为单纯腰椎间盘突出,排除骨性椎管狭窄者;④自愿参与并签署知情同意书。
排除标准:①严重心、肝、肾等重要脏器病变;②对本次研究中的药物禁忌;③临床资料部分缺失;④先天性免疫力低下或免疫功能缺陷病人;⑤结核、肿瘤等严重疾病病人
2.治疗方法
病人术前均行CT下椎间盘造影、MRI、肌电图等检查,从而明确椎间盘突出的部位、大小、形态以及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系。明确诊断后均由同一医师(本文第一作者)主刀完成PTED手术。对于术后反跳痛,两组病人均给予卧床休息,治疗组应用乐瑞卡(普瑞巴林,75 mg,每日2次,口服)治疗,而对照组口服扶他林(双氯芬酸钠,75 mg,每日2次,口服)治疗,两组病人连续治疗2周。
表1 两组病人一般资料
3.观察指标及评价方法
采用视觉模拟疼痛(visual analogue scale, VAS)评分表以及匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index, PSQI)分别对所有病人在治疗前以及治疗后第3、7、14天进行评分。
4.统计学分析
使用 SPSS 17.0统计学软件分析数据,计数资料比较采用X2检验;计量资料以均数±标准差(D)表示,采用独立样本t检验,P< 0.05表示差异具有统计学意义。
结 果
1.VAS比较:两组病人治疗前VAS疼痛评分比较,差异无统计学意义(P= 0.468);组间比较:对照组中有6例病人于术后第2~3天出现“反跳痛”,VAS在4~6分之间,病人诉疼痛可忍受,故未作其他处理,而后疼痛逐渐好转;而治疗组所有病人均未诉术后疼痛加重。第3、7、14 天的VAS 治疗组均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);组内比较:两组病人治疗后与治疗前相比,对比有明显差异(P< 0.05,见表2)。
2.PSQI评分比较:两组病人治疗前PSQI睡眠质量评分比较差异无统计学意义(P= 0.420);组间比较:治疗后第3、7、14 天的 PSQI评分治疗组均低于对照组,差异均有统计学意义(P< 0.05);组内比较:两组病人治疗后与治疗前相比,对比有明显差异(P< 0.05,见表 3)。
3.两组病人在治疗过程中均为观察到有明显并发症发生。
讨 论
腰椎间盘突出症是临床常见疾患,它是一种因椎间盘退行性变,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的综合征[4],临床表现为腰腿痛、坐骨神经痛。其好发于青壮年人群,尤其多见于久坐、久站及重体力劳动者。
经皮脊柱内镜是近年来国内发展最为迅速的脊柱微创技术[5],近些年PTED微创技术更加成熟,其已能达到或接近开放手术的治疗效果,并且具有创伤小、术后恢复快等优点。它在保证受压神经根充分减压的前提下不破坏脊柱的稳定结构,保证术后脊柱的稳定性;另外PTED手术术口仅7 mm,对受累组织损伤极小,使得术后恢复快[6],因此更易成为被病人接受的治疗方法。尽管PTED可有效解除神经根受到的机械性压迫,从而改善受压神经根的血液供应,但该技术仍存在较大风险,如贴近出行根;损伤出行根并发症可能性较大;靠近肌层,不易固定,更易出血。所以术后残存的炎症因素及自身免疫因素仍然存在[7,8],这就是部分病人术后出现反跳痛的主要原因。我们发现术后反跳痛更易发生在病变节段在L5-S1的极外侧突出病人中,考虑与术中置管可能对背根神经节造成机械刺激以及L5-S1椎间盘极外侧区域靠近骶骨翼的特殊解剖结构有关。钟远鸣等研究发现[9]:PTED治疗腰椎间盘突出症时,病变节段神经鞘内注射曲安奈德可有效预防病人术后反跳痛的发生。本研究尝试应用乐瑞卡治疗PTED术后反跳痛,治疗效果符合预期。
表2 两组病人VAS疼痛评分比较(D)
表2 两组病人VAS疼痛评分比较(D)
*P < 0.05,与治疗前相比
14治疗组 33 6.4±1.1 2.8±0.8* 2.3±0.5* 1.0±0.6*对照组 29 6.6±1.3 3.3±0.9* 2.7±0.6* 1.3±0.6*t 0.730 2.136 2.626 2.416 P 0.468 0.037 0.011 0.019组别 例数 治疗前 治疗后(天)3 7
表3 两组病人PSQI睡眠质量评分比较(D)
表3 两组病人PSQI睡眠质量评分比较(D)
*P < 0.05,与治疗前相比
14治疗组 33 15.1±2.3 8.5±2.7* 3.4±1.6* 1.2±0.9*对照组 29 15.6±2.2 10.2±2.5* 4.6±2.1* 1.9±1.0*t 0.804 2.453 2.522 2.802 P 0.420 0.017 0.014 0.007组别 例数 治疗前治疗后(天)3 7
普瑞巴林属于神经递质 GABA 结构衍生物,可以经血脑屏障调控中枢神经系统电压依赖性钙通道,从而控制钙离子的内流,对神经递质传导起到有效控制作用,抑制中枢敏化从而控制疼痛[10]。并且它不同于阿片类,对阿片类受体无活性,不改变环加氧酶活性,因此具有不良反应小、安全性高的优势。国外已经有普瑞巴林用于骨科术后镇痛的报道[11,12]。对于PTED术后发生的神经病理性疼痛,多伴有睡眠障碍。研究发现疼痛程度越严重,疼痛引起的睡眠障碍越严重,同时疼痛引起的睡眠不足和睡眠障碍又会增加疼痛敏感性和易感性[13,14]。Roth 等对记录有普瑞巴林对睡眠作用的文献进行了汇总,结论显示普瑞巴林不仅仅是通过其镇痛、抗焦虑或抗惊厥作用来间接影响睡眠状况,它也能直接对睡眠产生影响,但目前普瑞巴林对睡眠的作用机制并未完全明确,也可能与其对钙通道的调控作用有关[15]。另外,有少数病人术后反跳痛比术前的腰腿疼痛程度更加严重,因此抑制术后反跳痛对术后康复效果有着重要意义,否则造成手术效果不佳及疼痛加剧等不良预后,甚至影响医患关系。本研究中,利用乐瑞卡镇痛的作用,尝试将其应用到PTED术后反跳痛中,观察其在术后镇痛及改善睡眠质量中的作用,发现治疗3、7、14天后,病人的VAS疼痛评分以及PSQI睡眠质量评分较治疗前明显下降,且较对照组优势明显,其镇痛及改善睡眠质量的作用优于对照组。以上结果表明可见,乐瑞卡治疗PTED术后反跳痛疗效较好,而且安全性较高,值得推广应用。
综上所述,PTED术后反跳痛应用乐瑞卡镇痛效果满意,且能够有效改善睡眠质量,为临床多模式镇痛方案提供了一种新的选择。但本研究也存在样本量小, 样本范围局限,随访时间短的局限。对不同的骨科手术方法的术后镇痛效果及在长期疗效中的作用等方面还需进一步研究。