强脉冲光治疗顽固性马拉色菌毛囊炎— 一种有效的治疗选择

2019-10-25郑秀芬王瑞华

中国医疗美容 2019年9期

郑秀芬，王瑞华

（南方医科大学顺德医院皮肤科，广东佛山，528308）

马拉色菌毛囊炎(MF)是年轻人和中年人的常见病，是马拉色菌感染引起的一种炎症性疾病[1]。其最常见于生活在潮湿和炎热条件下的患者和免疫功能低下的患者。它通常对抗真菌药物有很好的反应[2]。一般，局部抗真菌药物，如酮康唑，咪康唑，克霉唑和特比萘芬，是治疗马拉色菌毛囊炎的首选药物。全身抗真菌治疗，如氟康唑和伊曲康唑，可能比局部治疗更有效，主要用于广泛或难治性病变[1]。然而，一些患者拒绝或不能口服抗真菌药物，因为它们的不良反应，包括胃肠道反应和肝毒性。最近，抗真菌药物的耐药性在不断地增加了。因此，需要对MF寻找替代疗法，特别是一些顽固性患者。众所周知，马拉色菌毛囊炎(MF)是由皮肤上的马拉色菌物种引起的[3]。治疗的目的是有效地抑制马拉色菌的繁殖，而不是完全消灭它。因此，增加抗真菌药物的剂量或将抗真菌治疗作为预防MF复发的必要维持疗法并不推荐的。近年来，有报道强调了光疗对马拉色菌毛囊炎的维持治疗和复发预防的潜力[4，5]。最近，越来越多的证据表明强脉冲光在治疗炎症性皮肤病中的有效性，包括痤疮，酒渣鼻，毛样囊肿，化脓性汗腺炎等[6]。因此，IPL可能是MF的另一种治疗选择，因为它具有抗菌和抗炎作用。

1 材料与方法

IPL420 nm用于治疗2013-2018年间确诊为顽固性MF的患者。MF的诊断基于特征性临床表现和直接镜检结果。本研究纳入15例顽固性MF患者，为因肝毒性问题拒绝口服药物或不能口服抗真菌药物或妊娠准备(汇总于表1)；他们的年龄从15岁到46岁不等。在治疗前，患者被要求停止使用任何抗生素至少两周。在每次治疗前后，为所有患者拍摄数码照片(数码相机，佳能，东京，日本，EOS 60D)。IPL治疗每周一次，共进行3次。使用IPL(Profile，America，Sciton)系统进行治疗，参数为：波长420-1200 nm，光斑尺寸15×45 mm，单脉冲模式，脉宽150ms，平均能量为4-7J/cm～2，重复一次。在第一次就诊和每次治疗时，由两位皮肤科医生通过比较照片进行病变计数(计算丘疹和脓疱的数量)。客观上丘疹和脓疱的总体改善分为四个等级：痊愈，显效，有效和无效。治愈后皮损完全消失，无新发病灶出现，真菌镜检阴性；无效＜30%；有效30-70%；显效＞70%。有效率=痊愈和显效的总和。

2 结果

共15例患者(男12例，女3例)入选本研究(表1)，平均年龄22.4岁(15-46岁)。1例患者在第一次治疗后因工作问题而退出。临床疗效的整体评估结果如表2所示。经过三次IPL420 nm治疗后，4名患者的炎性病变完全减少，6名患者明显改善，3名患者略有改善，总有效率为71.4%。在IPL治疗过程中，所有患者均感到轻微疼痛，但未出现灼伤；除1例在24小时内消失的暂时性轻度红斑外，未观察到其他明显的副作用。目前马拉色菌毛囊炎的复发不能通过治疗完全解决。4例治愈患者随访3个月，无复发。3例显着改善的患者均有不同程度的复发，在随访过程中，根据记录的治疗参数剂量，照射1-2次后丘疹和脓疱完全消退。

图1.患者1 治疗前3次IPL420治疗后

图2.患者2 治疗前3次IPL420治疗后

表2 不良反应率比较[n(%)]

表2.IPL 治疗MF 的临床疗效 [例(%)]

3 讨论

MF是由皮肤常驻马拉色菌引起的，好发于面部、颈部、胸部、上臂、背部、腹部。[1，3]马拉色菌种是条件致病菌，在某些条件下，如高温生活环境、油腻的皮肤、出汗和免疫功能低下状态，引起发病[7]。MF的代表性治疗是唑类抗真菌药物(酮康唑，伊曲康唑，氟康唑等)治疗，MF通常对这些抗真菌药物反应良好。Suzuki·C发现，这种治疗对所有使用局部或全身抗真菌药物的MF都是“有效的”。但局部抗真菌药组的平均改善时间为27±16天，全身抗真菌药组的平均改善时间为（14±4）天[8]。局部抗真菌药物是MF的首选治疗方案。·系统抗真菌治疗主要用于广泛或难治性病变。然而，上述治疗的一个主要限制，是疾病发作和马拉色菌对抗真菌药物日益增加的耐药性[2]。此外，一些患者拒绝或不能服用口服抗真菌药物，因为它们的不良反应包括胃肠反应和肝毒性等。例如，在我们的15例患者中，有3名女性因准备怀孕而拒绝任何药物。另有3名患者口服抗真菌药物治疗疗效不佳，此外，7名接受局部抗真菌药物治疗但改善不佳的乙肝患者，由于担心肝毒性而拒绝口服抗真菌药物(表1)。

众所周知，MF是由皮肤驻留的马拉色菌细胞引起的[1]，治疗的目的是有效地抑制马拉色菌的繁殖，而不是完全消除它。因此，不建议不断增加抗真菌药物的剂量，或将抗真菌治疗作为预防复发的必要维持疗法。近年来，有报道强调光疗对真菌性疾病有效，副作用很少。Lee等[4]报道了单独使用MAL-PDT(光敏剂，MAL)治疗MF，发现疗效显著。Hyun等[5]还发现不同波长(370-630 nm)的LED光能有效抑制马拉色菌的生长。另外，没有添加外源光敏化剂的宽带可见光被发现对假丝酵母菌的质膜和线粒体产生氧依赖的致死效应[9]。这一机制尚不完全清楚；它们可能通过激活内源性卟啉和/或启动ROS的产生来破坏菌毛单位而发挥作用。这一发现表明对浅表皮肤真菌性疾病使用光疗是有益的。最近，IPL因可激发ROS增加，从而产生杀菌和消炎作用，已被广泛用于治疗范围越来越广的皮肤病，包括寻常型痤疮、毛细血管扩张症、晶状体疾病、酒渣鼻、皮脂腺增生、浅表基底细胞癌等。此外，体外实验，我们发现IPL420能显著诱导ROS的产生，引起氧化应激，抑制体外红色癣菌的生长和致病性[1,9]。幸运的是，在我们的临床中，经过三次IPL420 nm治疗后，4例患者的丘疹和脓疱完全减少，6例患者明显改善，总有效率为71.4%。

IPL420 nm 治疗患者的确切机制尚不清楚。马拉色菌细胞存在于角质层和皮拉尔滤泡中，可以利用自身的脂肪酶和磷脂酶将甘油三酯水解成脂肪酸。这会导致碎片(如脂肪酸和粘蛋白)的积累，从而导致毛囊的增殖和阻塞[6,7]。马拉色菌也可以损害皮肤的屏障功能，马拉色菌的脂肪酶和磷脂酶可以刺激免疫系统。丹尼尔发现，角质形成细胞经马拉色菌细胞刺激后可产生促炎因子(如IL-1α，IL-6，IL-8)。因此，我们有理由假设暴露于IPL420后，活性氧物种(ROS)的产生主要损害线粒体，引起其他细胞质结构的额外改变，并减少促炎白细胞介素(TNF-α，MMP2和TGF-β)的产生，从而产生治疗作用[10]。IPL420 nm比外用抗真菌药更快见效，改善所需的平均时间为(27±16)天[8]。此外，IPL420 nm显示出比外用抗真菌霜更方便，因为它每周只需一次，并且没有明显的毒副作用。虽然结果似乎令人鼓舞，可以为MF提供一种容易获得的治疗方案，但我们需要更多的临床经验来观察长期随访的疗效。