胰腺转移性肾透明细胞癌九例的CT及MRI影像学特征

丁陆 姚家美 王明亮 曾蒙苏

1江苏省邳州市中医院放射科，邳州 221300；2复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032；3复旦大学附属中山医院放射科，上海市影像医学研究所， 复旦大学上海医学院影像学系，上海 200032

【提要】 回顾性分析9例经病理学证实为胰腺转移性肾透明细胞癌患者的CT和MRI图像及临床、病理资料。9例患者中6例为单发病灶，3例为多发病灶，分别有4、10、12个病灶，共32个病灶，其中13个位于胰头部，14个位于胰体部，5个位于胰尾部。病灶平均直径17.5 mm(5～54 mm)；28个为结节状或肿块状，4个呈分叶状；29个边界清楚，3个边界欠清；4个病灶内部有囊变坏死。CT及MRI增强动脉期均呈重度强化，门静脉期强化稍减退，但仍高于正常胰腺组织。胰腺转移性肾透明细胞癌具有一定的CT及MRI特征，结合原发肿瘤病史可以帮助诊断。

胰腺转移性肿瘤临床较为少见，在胰腺所有恶性肿瘤中占2%～5%[1]。肾细胞癌是胰腺转移瘤较常见的原发肿瘤之一，又以肾透明细胞癌最常见，约占75%以上[2]。其他还包括肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤及结直肠癌等。影像学检查对胰腺转移性肾透明细胞癌的诊断非常重要，但目前国内外有关的研究较少。本研究回顾性分析经病理证实的9例胰腺转移性肾透明细胞癌的临床和影像学资料，以期提高对该病的影像诊断和鉴别诊断能力。

一、资料与方法

1．临床资料：回顾性分析复旦大学附属中山医院2009年3月至2018年3月间收治的9例胰腺转移性肾透明细胞癌患者的临床、影像及病理学资料。所有患者原发肾肿瘤均经手术切除，病理诊断明确，且胰腺病灶均经手术切除或穿刺活检确诊为肾透明细胞癌胰腺转移。9例患者中男性4例，女性5例，年龄43～66岁，平均57岁。发现转移灶时距原发肿瘤手术时间间隔为3～12年，平均6.9年；除1例患者因上腹部饱胀不适就诊外，其余8例无特殊临床体征，均为术后定期随访中发现。1例患者CA125轻微升高(37.3 U/ml，正常值<35 U/ml)，其余病例CA125、CA19-9、CEA、AFP等肿瘤标志物均在正常范围。

2．检查方法：CT检查应用GE LightSpeed 16排CT机及西门子SOMATOM Definition AS 64排CT机。患者取仰卧位，扫描范围从肝脏膈面向下至髂嵴，层厚及层距均为5 mm。增强对比剂为碘海醇，剂量1.0～1.5 ml/kg体重，注射速率1.5～2.0 ml/s，注射后动脉期采用Smart Prep技术进行动态监测腹主动脉，监测阈值一般为100～120 HU，监测开始时间为15 s，门静脉期扫描时间为动脉期结束后25～30 s。

MRI检查应用3.0T磁共振机(Siemens magnetom, Verio)。扫描范围包括肝脏和胰腺的上腹部，扫描序列包括屏气快速自旋回波T2WI(抑脂)、梯度回波正反相位T1WI、弥散加权成像(DWI，b=500)、MRCP、动态增强成像。对比剂为马根维显(GD-DTPA)，总量25～30 ml(0.1 mmol/kg体重)，注射速率2 ml/s，注射后分别于20～25 s、35～40 s、55～60 s、180 s行动脉期、胰腺期、门静脉期及延迟期扫描。

3．图像分析：由2名具有10年以上腹部影像诊断经验的放射科副主任医师进行读片。观察征象：(1)病灶的数量、部位、大小、形态和边界。(2)CT及MRI平扫病灶的密度或信号，以正常胰腺组织为参照将病灶分为低、等、高密度或信号。(3)增强扫描病灶CT值升高10～20 HU为轻度强化，20～40 HU为中度强化，超过40 HU为重度强化；MRI增强以正常胰腺组织强化程度为参照，分为低、等和高强化程度，强化方式分为均匀强化、不均匀强化。(4)病灶有无邻近器官侵犯及远处转移等。

二、结果

1．病灶基本特征：9例患者中6例为单发，3例为多发，分别为4、10、12个，共32个病灶。位于胰头部13个，胰体部14个，胰尾部5个，其中1例胰腺尾部病灶突出于胰腺外生长，侵犯脾门；病灶直径5～54 mm，平均17.5 mm；28个为结节状或肿块状，4个呈分叶状；29个边界清楚，3个边界欠清；4个病灶内部有囊变坏死，坏死灶23～54 mm；所有病灶均未见出血、钙化，腹膜后淋巴结无肿大，无腹水。

2．病灶的CT及MRI表现：8例患者行CT扫描，共发现31个病灶，其中16个呈等密度，大小5～37 mm，15个呈低密度，大小6～54 mm。增强动脉期所有病灶实性部分均重度强化，门静脉期强化减退，但仍相对稍高密度(图1)，其中4个内部有坏死的部位无强化，强化曲线整体呈速升速降表现(图2)。平扫病灶与胰腺组织分界欠清，增强后28个病灶与胰腺组织分界清楚，3个病灶与周围组织边界模糊。

2例行MRI检查，均为单发。位于胰头的1个病灶呈肿块状，大小40 mm，位于胰尾1个病灶，大小13 mm。两个病灶MRI表现均为T1WI低信号，T2WI稍高信号，DWI稍高信号，表观扩散系数(ADC)图低信号，增强后较小病灶明显均匀强化，较大病灶强化稍欠均，但均高于正常胰腺组织，呈富血供表现。平扫及增强各期，病灶边缘均清晰，与胰腺组织分界清楚(图3)。

图1 女，57岁，右肾透明细胞癌根治术后6年余，CT平扫显示胰尾部等密度肿块，中心低密度坏死区(1A)， CT增强动脉期示病灶周围明显强化，中心坏死区未见强化(1B)，增强门脉期示病灶强化较动脉期稍减退，但仍高于胰腺组织(1C) 图2 8例胰腺转移性肾透明细胞癌的CT强化曲线

图3 男，52岁，右肾透明细胞癌根治术后5年余，MRI显示胰尾部病灶在T1WI正相位为低信号(3A )，T1WI反相位信号无明显衰减(3B)，T2WI呈稍高信号(3C)，DWI呈稍高信号(3D)，脂肪抑制T1WI呈略低信号(3E),增强扫描动脉期呈明显均匀强化(3F),胰腺期持续性强化(3G),延迟期仍呈相对高信号(3H)

此外，5例见胰腺体尾部或尾部萎缩，萎缩近端病灶大小23～37 mm，平均32 mm。2例有周围组织侵犯，5例有其他部位转移，包括肺(3例)、肝(2例)、骨(1例)、胸壁(1例)。

讨论55%的胰腺转移性肾透明细胞癌在早期临床表现无特殊，通常为术后影像学随访时偶然发现[3]。临床上尚未发现诊断原发性或者转移性肾透明细胞癌的特异性肿瘤标志物[4-5]。胰腺转移灶通常出现在肾透明细胞癌根治术后数年，这与其他恶性肿瘤有比较大的差别。文献[5-7]报道可以发生在原发肿瘤术后1～10年，平均6.2年，最长可达32.7年。

肾透明细胞癌发生胰腺转移一般认为是通过血行转移或淋巴系统转移；也有学者认为其肿瘤细胞对胰腺组织的生物环境可能存在亲和性，通过血管或淋巴管在胰腺组织内种植并进展为转移病灶[8]。文献报道原发灶位置对于胰腺转移的发生率差异并无统计学意义[9]，本组4例原发肿瘤位于左肾，5例位于右肾，与文献报道一致。

胰腺转移瘤主要有3种形态，单发结节型最多见，其次为多发孤立型，再次为胰腺弥漫浸润型。Tsitouridis等[1]报道，单发结节占63.6%，多发结节占27.3%，而弥漫型仅占9%。国内研究报道[10-11]单发结节较多见，其次是多发病灶，弥漫型较少。本研究以单发结节为主，其次为多发结节，未见弥漫型病例，与多数报道结果一致。

影像学检查方法对于诊断胰腺转移瘤至关重要。大多数胰腺转移瘤都是一种等密度肿瘤，体积小，胰腺轮廓变化小，可能无法在质量欠佳的图像上加以鉴别[12]。增强检查是随访期间最敏感的早期发现胰腺转移的方法。病理研究证实[5,13]，80.9%的胰腺转移性肾透明细胞癌的镜下表现与原发肿瘤细胞的表现类似，可呈巢团状、片状或条索状排列，肿瘤间质血窦丰富。肾透明细胞癌大部分为富血供肿瘤，增强后可明显强化[2]，转移瘤的增强表现与原发病灶往往一致。本组31个病灶在CT增强动脉期明显强化，静脉期强化均减退，呈快进快出特征，与肾原发透明细胞癌的强化方式一致。 有研究报道[14]，CT三期增强扫描的延迟期病灶与胰腺组织密度差异进一步减小。MRI增强表现与CT类似，动脉期呈明显强化，静脉期及延迟期病灶信号均高于或等于正常胰腺组织。本组有5例患者发生胰管扩张、胰腺萎缩，可能因病灶较大，压迫胰管所致。

胰腺转移性肾透明细胞癌需与以下两种病变鉴别：(1)胰腺神经内分泌肿瘤。胰腺神经内分泌肿瘤与胰腺转移性肾透明细胞癌同为富血供肿瘤，两者增强扫描表现类似，鉴别相对困难。功能性胰腺神经内分泌肿瘤发现时通常较小，常伴有相应的激素水平异常；非功能性胰腺神经内分泌肿瘤临床常无明显症状，发现时肿瘤较大。而胰腺转移性肾透明细胞癌一般有明确的原发肿瘤手术史，CT或MRI检查可见一侧肾缺失或部分缺如。若胰腺为多发病灶则更有助于胰腺转移性肿瘤的诊断。(2)胰腺副神经节瘤。胰腺副神经节瘤多呈圆形或类圆形，边缘清楚，密度均匀，可发生囊变坏死，增强扫描多呈显著均匀强化，坏死区不强化，肿瘤边缘可见强化血管影，静脉期可见粗大的引流静脉。

由于胰腺转移性肾透明细胞癌为少见疾病，本研究纳入的病例数较少，结果可能存在偏移。此外，本研究为回顾性分析，检查所用CT扫描仪和扫描参数无法统一，对结果也可能存在一定影响，需要在今后加大样本量验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突