二级医院品管圈活动关键步骤问题剖析与对策

——路 越 刘庭芳

品管圈作为一种有效的质量管理方法，近年来在我国医疗质量管理领域发挥了重要作用[1]。为规范医院品管圈活动开展，刘庭芳等编写了《中国医院品管圈操作手册》，对品管圈活动十大步骤作出详细解释[2]。同时，其团队也对品管圈活动中的典型症结进行了分析并提出了对策建议[3-6]。据统计，在2013年首届全国医院品管圈大赛举办以来的1 873个参赛圈组中，二级医院圈组数量为269个，占14.36%。既往文献研究多针对三级医院，缺乏针对二级医院品管圈活动实践的研究。积极推进二级医院品质改善活动开展，提高品管圈活动成效，将更好地带动医疗领域服务质量与安全提升[7-9]。因此，本研究将通过品管圈案例重点探讨二级医院问题解决型品管圈活动存在问题，并提出改进建议。

1 研究资料与方法

资料选自案例库中2014年-2018年全国医院品管圈大赛的二级医院问题解决型参赛圈组，案例库中共有第二届大赛以来的二级医院品管圈案例245例。通过对案例进行粗略统计分析发现，二级医院品管圈活动案例主要在主题选定、对策拟定两个阶段存在问题较多。因此，本研究采用案例分析法，统计各圈组地区分布、主题类型分布等信息，同时主要针对二级医院品管圈活动中的主题选定与对策拟定进行调查与分析。

表1二级医院2014年-2018年参赛圈组主题类别分布(单位：例)

主题类别2014年2015年2016年2017年2018年合计占比(%)安全环境12111213115924.08患者照护781113155422.04教育训练59614134719.19管理6811994317.55医疗技术34332156.12时间效率32435176.94满意度52201104.08合计4144495556245100.00

表3对策拟定存在问题分布

对策拟定流程存在问题占比(%)对策拟定与分析未针对真因拟定对策3.70评价与筛选缺乏评价维度权重96.30缺乏评价维度说明87.03评价维度选择不合理38.89整合与排序缺乏对策整合与排序44.44改进计划制定对策实施计划项目不全68.52缺少方案提议人42.59缺少实施地点33.33缺少对策编号14.81缺少实施时间9.26缺少负责人3.70

2 结果与分析

2.1 品管圈活动开展现状

2014年-2018年5届大赛中共有245个二级医院品管圈组参与决赛。从地区分布来看，参赛圈组来自全国23个省，以江苏、上海、吉林、河南、山西等居多。主题类别方面，护理类占比较大，为56.33%，不同类别品管圈数量各有交叉，总体呈上升趋势。由此可见，除护理领域品管圈不断发展外，医疗、药学、医技、行政、后勤等领域也逐渐重视质量提升。但二级医院品管圈项目医疗类别数量逐年递减，与三级医院趋势相反，说明在二级医院品管圈项目开展中医生的参与度仍需提高。

二级医院品管圈的主题选定涉及医院的质量管理、患者安全、医疗技术、成本管理、满意度等，以安全环境和患者照护居多，教育训练和管理占比也较大，见表1。通过对品管圈组主题进行统计发现，被选择较多的主题分别为：降低新生儿红臀发生率，降低产后乳房胀痛发生率，降低静脉血标本采集错误率，提高患者良肢位摆放合格率，降低非计划性拔管率等。

2.2 主题选定存在问题

主题选定是品管圈活动的第一个步骤，能否选定一项合适的主题是决定品管圈活动成效的关键因素之一。通过对案例库中二级医院品管圈组进行分析发现，在主题选定阶段存在如下问题：(1)备选主题较少；(2)主题选定不恰当，过于宽泛或过于简单；(3)主题选定方法不规范，选择评价法的比例为96.29%，但运用工具过程中存在较多问题，见表2；(4)选题理由未阐述差距与问题点，缺乏指标要求对比与目标差距。

表2主题选定运用评价法过程中存在问题统计

存在问题占比(%)评价维度缺乏权重51.86评价维度选择不适用38.89评价关键维度定义不准确35.70评价维度定义说明缺失14.80评价维度与评价说明不一致3.70

表2提到的评价法是指所有圈员依据评价维度对每一个备选主题进行5-3-1打分，通过汇总所有主题得分或取其平均值的方式，将分数最高的主题作为品管圈活动主题。在运用评价法过程中，评价维度缺乏权重达51.86%，原因是在选定主题时未考虑各维度的重要性。“评价维度选择不适用”表现为在选择评价维度中，38.89%的圈组选用了“上级政策”作为评价维度之一。据相关研究表明，这一指标的适用性有待商榷，建议修订为“领导重视程度”，以衡量领导层对品管圈活动的支持与投入程度及其与医院政策是否相符[3]。“评价关键维度定义不准确”表现为高达92.73%的圈组选择了“圈能力”作为评价维度之一，但对“圈能力”的理解存在差异，有些定义为圈员的综合能力，有些定义为是否需要圈外科室协助。由于在品质改善活动中人是决定性因素，因此，需要适当提升圈能力的权重值，明确圈能力的综合评价计算公式，以提升圈员的综合能力。

2.3 对策拟定存在问题

对策拟定是品管圈活动中的关键环节,能否拟定、选取并执行有效的改善对策决定了品管圈活动的最终成效。通过对案例圈组进行分析发现，对策拟定步骤规范性较低，主要问题见表3。同时，对比三级医院对策拟定环节，二级医院品管圈活动还存在如下问题：(1)对策信息化程度不够；(2)提出对策数量较少；(3)对策措施不具体，目标未量化等。

3 讨论与建议

3.1 讨论

本研究发现，二级医院品管圈活动十大步骤操作仍不够规范，其关键步骤主题选定与对策拟定尚存在较多问题，应对其展开进一步分析。

3.1.1 主题选定类型单一 首先，二级医院在品管圈主题选定阶段相比三级医院更容易出现备选主题集中、不同年度圈组间选题重复现象。究其原因，可能是由于圈组对工作中存在的问题认识不足，没有对工作现状进行充分调研与分析。其次，在选定主题时讨论深度不够，较少结合医院管理中的重点、难点问题进行突破。再次，跨科室协作力度不够，较少引入圈外机制，导致主题选定方式与内容受限。

3.1.2 工具、手法操作不规范 在案例圈组中，有超过一半的圈组对品管手法操作不熟练，对概念理解有偏差。由于圈员对品管工具的认识不足，实践经验较少，没有经过系统化培训，导致操作步骤流程不完善，操作步骤不规范；再加上医院对质量持续改进文化建设不足，这在一定程度上影响了品管圈活动成效。

3.2 建议

3.2.1 主题选定改进建议 参考国内、国际同行指标指南，比较现状与差异，明确问题点，查找标准化经验，避免重复开展活动，造成资源与精力浪费；或根据当下医疗质量与服务持续改进方向选择符合医院管理需求的活动主题，引入圈外机制，增加客观性。

3.2.2 对策拟定改进建议 为保证对策的筛选与改善措施的落实，应科学合理应用评价法，制定标准化对策评价体系，全面筛选评价指标并分配相应权重，确保拟定对策质量。选定对策后，应制定标准化对策实施表，保证对策方案在实施过程中的连续与顺畅。建议引入开放参与机制，提升跨部门、科室协作力度，适当征集问题的解决方案与改善对策。建议与信息部门合作建立数据与信息平台，借由大数据信息平台或相似主题的标准化经验扩大备选对策数量，充分利用信息资源，通过线上平台监测机制提高工作效率。

3.2.3 加大培训力度，建立内训师团队 品管圈知识培训是品管圈活动科学、规范开展的重要保障。建议组建医院品管圈活动内训师队伍，由接受过培训的培训师分层次对圈员进行辅导，传授系统的品管圈理论知识和品管手法，同时可以参加圈会进行现场辅导。

3.2.4 响应医联体建设，提升合作交流 2017年5月，国务院办公厅印发指导意见，全面启动医疗联合体建设试点。这对二级医院来说是很好的抓手。通过对口支援，提升科室间的紧密协作与技术交流，针对科室内日常工作中存在的重点、难点问题开展品管圈活动，在三级医院指导下提高活动开展规范性及有效性，从而全面提升二级医院的服务能力与质量；再以二级医院为媒介，建立起覆盖基层医疗机构的帮扶体系，提升整体医疗服务水平，建立医院质量管理长效机制。

3.2.5 建立县域医院联盟，助力二级医院品管圈开展 由于目前各省市品管圈比赛中，二级医院参赛圈组占比较小，大部分为三级医院，这对二级医院品管圈活动良性发展不利。建议设立县域医院联盟，举办二级医院与一级医院专场品管圈比赛，促进医院间的合作与交流，鼓励二级医院积极开展品管圈活动，将品质改善融入工作中，向基层引入创新的管理理念，用行动传播以人为本、以医疗质量为中心的患者安全文化意识，促进医院质量文化建设。