Ⅲ度膀胱脱垂致肾盂、输尿管重度积水二例

何登飞， 赵梦丽

病例资料病例1，女，73岁，因“会阴包块”入院。患者自诉20年前腹腔压力增加时会阴出现包块，安静平卧时，包块可还纳。1d前会阴包块还纳失败。CT检查示膀胱脱垂并右侧肾盂肾盏输尿管积水扩张(图1)。专科体检：会阴部见一粉红色囊袋状包块，包块质软，其上见两处相距1 cm裂隙状开口, 裂隙口见少量淡黄色尿液排出。患者拒绝外科手术，症状改善后出院。

病例2，女，68岁，患者1年前无明显诱因出现双侧腰腹部酸痛，多次超声检查双肾积水，双输尿管上段扩张，3 d前实验室检查提示肾功能异常，为明确诊断入院。CT检查示膀胱脱垂并双侧输尿管、双肾盂、肾盏积水扩张(图2)。专科体检：尿道口见一直径约10 mm暗红色圆球形肿物脱出，尿素氮气味较浓。行盆底重建术，痊愈后出院。

讨论膀胱脱垂临床少见，常见于老年多产妇女，因盆底支持组织损伤及功能障碍所致[1]，患者常伴有下尿道梗阻的症状。本文两例患者均为高龄多产妇，盆底肌肉筋膜菲薄松弛，是导致患者膀胱脱垂的重要原因，病例1患者有慢性肺病史，长期咳嗽，致使腹内压增高，这也是引起膀胱脱垂的原因之一。病例2患者则因下尿道梗阻导致双肾及输尿管积水而就诊。2例患者CT表现典型：盆腔内漏斗样膀胱、盆腔外反漏斗状膀胱，输尿管开口下移，输尿管远端狭窄。

图1女，73岁，Ⅲ度膀胱脱垂致右肾、输尿管积水。a) MPR冠状面：膀胱下部膀胱脱出于盆腔，盆腔内膀胱呈漏斗状，盆腔外膀胱呈反漏斗状; b) MPR矢状面：膀胱位置下移，膀胱下部脱出盆腔; c) VR：右侧输尿管远端受压变窄，右肾、输尿管积水扩张。 图2女，68岁，Ⅲ度膀胱脱垂致双肾、输尿管积水。a) MIP：膀胱下部脱出盆腔，盆腔内漏斗样膀胱、盆腔外反漏斗状膀胱； b) VR： 双肾盂、输尿管积水扩张; c) VR:双输尿管远端下移并受压，呈鼠尾样狭窄。

膀胱脱垂是指膀胱部分或全部脱出于尿道外口，分为部分性脱垂和完全性脱垂，部分脱垂常见。根据脱垂程度不同分为3度,Ⅰ度：脱垂不到尿道口水平；Ⅱ度：脱垂到尿道口水平；Ⅲ度：脱垂低于尿道口水平。

膀胱脱垂临床应与子宫脱垂、尿道黏膜脱垂、膀胱憩室、输尿管囊肿脱出等进行鉴别。①子宫脱垂，经产妇常见，多因产后盆底组织张力修复不良引起，可伴有膀胱脱垂，专科检查即可鉴别。②尿道黏膜脱垂，又称为尿道粘膜外翻，是指尿道粘膜及粘膜下组织脱出并外翻于尿道口，该病的临床特点是尿道口脱出的环行或半环行暗红色肿块, 尿道口位于肿块中央，肿块表面光滑、质软、易出血。③膀胱憩室，是膀胱粘膜经膀胱壁肌层薄弱处向外膨出形成的囊袋状改变，好发于膀胱侧后部，常伴膀胱小梁和小房形成，影像学检查憩室均位于盆腔内，不会突出至盆腔外。 ④尿道肉阜，有蒂，质软，易出血，有时难与膀胱脱垂鉴别，确诊需病理学检查。⑤输尿管囊肿脱出，一般发生于单侧，影像学检查输尿管远端具有特征性的“眼镜蛇头”样表现[2-3]。

当膀胱脱垂患者临床症状不典型，需依靠辅助检查进行确诊时，应首选多层螺旋CT[4-5]。多层螺旋CT检查安全无创、具有较高的空间-密度分辨率[6]，既可清楚地显示肾盂、输尿管积水扩张的程度，又可通过动脉期、静脉期及分泌期3期扫描评价肾脏的功能，还可通过工作站进行MPR、VR、MIP等后处理技术清晰、直观的显示膀胱脱垂的形态、部位、程度，以及其与周围结构的关系。膀胱脱垂CT表现典型，为充盈的膀胱下部经尿道向下突出呈漏斗状改变，输尿管远端于尿道处受挤压，其上方输尿管及肾盂梗阻性扩张积水。CT检查能直观、全面显示膀胱脱垂的全貌及其与周围结构的关系，因此熟悉掌握膀胱脱垂的影像学特征，既可以明确诊断，又可以指导治疗方案的选择，还可以评价治疗效果。