全脊柱内镜下治疗腰椎椎体后缘离断症

唐国柯 裴世深 李大伟 黄庆华 付军初 李丰 周文华 吴罗根 马远征

腰椎椎体后缘离断症 (posterior ring apophysis separation，PRAS) 又被称为腰椎后缘椎骨内软骨结节、腰椎软骨板破裂症等[1]，关于其发病机制，有学者认为是由于青少年时期椎体后缘环状骨骺断裂，髓核组织经此裂隙侵入骨骺与椎体组织所致，因此把本病称之为腰椎 PRAS[2]，也有学者认为本病是椎体后缘的创伤骨折所致。但是根据组织病理学检查发现本质上是一种发生于腰椎椎体后缘的终板的骨坏死症[3]。该疾病的临床表现和腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation，LDH) 及腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS) 比较类似，也表现出腰腿部疼痛及间歇性跛行等症状。该病症既往都是通过开放手术治疗，如通过开窗或者半椎板切除术，或者通过椎间融合手术等来改善症状，虽然能够获得很好的临床效果，但都有较多的弊端，如开窗或者半椎板切除手术存在创伤较大、出血较多等情况，而进行腰椎融合则会导致邻近节段的退变、腰椎活动的丢失等情况[4]。随着目前脊柱微创手术的蓬勃发展，椎间孔镜技术日臻成熟，经椎间孔入路及经椎板间入路均可完成 LDH 及 LSS 的治疗，笔者所在单位开展全脊柱内镜下治疗 LDH 及 LSS 效果良好[5]，故将此技术在腰椎 PRAS 上应用。笔者于2014 年 12 月至 2017 年 12 月对我科 31 例诊断为腰椎 PRAS 的患者进行了全脊柱内镜下手术治疗，对其可行性和安全性及此技术的优缺点做一总结，报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 明确的下肢神经根性疼痛，直腿抬高试验阳性；(2) 腰椎 X 线、C T、MRI 检查显示腰椎 PRAS，诊断为腰椎 PRAS 综合征；(3) 经保守治疗 3 个月效果不佳。

2.排除标准：(1) 双侧神经症状；(2) 多神经根受累；(3) 伴有腰椎不稳定或滑脱；(4) 严重腰椎畸形；(5) 伴有椎管内肿瘤；(6) 腰椎翻修手术；(7)全身情况无法耐受麻醉及手术；(8) 伴有严重精神心理疾患。

二、一般资料

本组共纳入 31 例，其中男 24 例，女 7 例；年龄 12～41 岁，平均 (26.6±4.8) 岁。所有患者均有明确的下肢神经根性疼痛，其中 L4～5椎间隙 16 例，L5～S1椎间隙 15 例，其中 13 例为单纯下肢放射性疼痛，18 例为腰 (臀) 部疼痛伴下肢放射性疼痛。7 例跟腱反射或膝反射减弱或者消失，15 例直腿抬高试验阳性。患者均行腰椎 X 线、CT、MRI 检查，确定为腰椎 PRAS。经过严格非手术治疗 3 个月以上无明显效果后，行全脊柱内镜下手术治疗，其中采用椎间孔入路 21 例，采用椎板间入路 10 例。

三、手术方法

1.经椎间孔入路：患者俯卧于脊柱外科弓形架专用手术床，患者在前后位 X 线透视下用金属定位针标记棘突中线、通过髂嵴最高点的水平线嵴目标安全线。常规消毒铺单，2% 利多卡因 10 m l＋7.5 mg / ml 罗哌卡因 2 ml＋0.9% 生理盐水 18 ml 于皮肤穿刺点、腰背筋膜、窦椎神经背侧支等处局部麻醉。选用 22G 穿刺针穿刺，在 C 型臂 X 线机透视定位下调整穿刺针于术前确定的目标靶点位置，放置导丝，穿刺点做 7 mm 皮肤切口，分别置入 1、2、3 级扩张管，环锯进行关节突成形，最后置入工作通道，X 线确认工作通道到达靶点。以 9∶1 (体积比) 碘海醇 / 亚甲蓝混合剂进行椎间盘造影染色。置入内镜，持续 0.9% 生理盐水冲洗下，显露组织结构，镜下髓核钳及蓝钳切除目标椎间隙 PRAS 的骨块，如较硬可使用镜下枪状咬骨钳或抓钳咬除，骨块亦可用镜下动力系统磨除，减压松解被骨块压迫的神经根及硬膜囊。神经根松解完全时可见神经根血管充盈；神经根及硬膜囊活动度明显增加；最后用一次性双极射频手术刀头对破裂的纤维环消融皱缩成形并仔细止血。确认无异常后移除椎间孔镜及工作套管。切口缝合 1 针，无菌小敷贴覆盖包扎。

2.经椎板间隙入路：患者取俯卧位，脊柱外科专用弓形架手术床。X 线透视定位 L5～S1椎板间隙，常规消毒铺单，2% 利多卡因 10 ml＋7.5 mg / ml罗哌卡因 2 ml＋0.9% 生理盐水 18 ml 于皮肤穿刺点、腰背筋膜和黄韧带及椎管内进行局部麻醉。在棘突旁约 1～2 cm 处皮肤取 7 mm 的纵向手术切口，切开腰背筋膜，以软组织扩张器分离多裂肌至 S1椎板上缘，沿扩张器置入工作套管。取出扩张器后置入椎板间隙镜。清理黄韧带后方的软组织，暴露黄韧带。镜下蓝钳切开黄韧带，暴露硬膜囊及 S1神经根，采用双极射频手术刀头及镜下髓核钳分离 S1神经根周围的脂肪组织，显露硬膜囊与 S1神经根的交叉处即“腋部”，将工作套管旋转入腋部保护神经根及硬膜囊，采用镜下动力系统及蓝钳切除腋部分离的骨块组织，然后将工作套管置入 S1神经根外侧，旋转套管保护 S1神经根，切除神经根肩部分离的骨骺组织，镜下探查硬膜囊及 S1神经根予以彻底松解，射频刀止血后退出工作套管，切口缝合1 针，无菌小敷贴覆盖包扎。

四、术后随访和统计学处理

采用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，术前、术后即刻、术后 3 个月、术后 12 个月腰腿疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS) 比较采用重复测量资料的方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况

本组手术时间 50～150 min，平均 90 min，手术均安全完成，无神经根损伤和硬膜囊损伤、无腹部脏器损伤及血管损伤。其中 1 例术后症状缓解欠满意，进行影像学复查示突出物未清除干净，术后1 个月在全麻下行腰椎后路融合术，在进行椎间融合术后患者症状消失出院。

表1 本组腰腿痛 VAS 评分术前、术后比较 (±s)Tab.1 Comparison between preoperative and postoperative VAS(±s)

表1 本组腰腿痛 VAS 评分术前、术后比较 (±s)Tab.1 Comparison between preoperative and postoperative VAS(±s)

注：a与术前比较，差异有统计学意义 (P ＜ 0.05)Notice: aCompared with preoperative data, statistical differences were observed(P ＜ 0.05)

项目 例数 术前 术后即刻 术后 3 个月 术后 12 个月VAS 腰痛 18 5.42±2.72 2.78±1.21a 1.78±0.56a 1.56±0.36a VAS 腿痛 30 6.78±2.44 0.78±0.32a 0.65±0.12a 0.71±0.45a

二、术后随访

本组 31 例随访 12～36 个月，平均 18 个月。术前、术后 VAS 评分差异有统计学意义 (P＜0.05)。术后即刻与术后 12 个月比较差异无统计学意义 (P＞0.05) (表1)。患者手术前后腰椎活动度差异无统计学意义 (P＞0.05) (表2)。

表2 本组腰椎活动度术前、术后比较 (°)Tab.2 Comparison between preoperative and postoperative lumbar range of motion (°)

三、典型病例

例 1：患者，女，32 岁，因腰部疼痛 10 余年，左下肢放射痛 1 年余入院。外院经多次严格非手术治疗无效后诊断为 L5PRAS 综合征，排除手术禁忌后，行局麻下脊柱内镜手术治疗，术后症状缓解满意，影像学复查离断骨片摘除干净 (图1)。

例 2：患者，男，28 岁，因腰部疼痛数年，左下肢放射痛半年入院。外院经多次严格非手术治疗无效后诊断为 L5PRAS 综合征，排除手术禁忌后，行局麻下脊柱内镜手术治疗，术后症状缓解满意，影像学复查离断骨片摘除干净 (图2)。

图1 L5～S1 椎间隙后缘离断症患者，行椎板间镜手术治疗摘除离断骨片 a：术前CT；b～c：术中置管；d：术中神经根松解；e：术中摘除的椎间盘髓核；f：术后 CT Fig.1 Posterior lumbar apophyseal ring fracture at L5 - S1.Bone fragments were successfully removed through percutaneous endocopic interlaminer discectomy a:Preoperative CT image; b -c: Intraoperative placement of the working tube; d:Decompression of the nerve roots during operation; e:Removed nucleus pulposus d u r i n g o p e r a t i o n; f:Postoperative CT image

讨 论

腰椎 PRAS 综合征的发病机制比较复杂，目前尚无确切的定论。自 1973 年 Lowrey[6]首先报道 3 例青少年腰椎椎体后缘骨骺突入椎管压迫神经根的病例开始，国内外许多学者对此作了大量的研究[7]，虽然认识不尽相同，但是在以下两点已取得基本一致的认识，一是髓核组织进入椎体后缘和骨片之间，二是椎体后缘与椎体分离或者部分分离[2,8]。一般认为在椎体发育成熟的过程中椎体后部存在某些解剖缺陷，这是本病的解剖学基础，其后在椎体的发育过程中，椎体不断承受各种外力，造成慢性损伤。在这些已存在的某些缺陷的椎体后部软骨板上形成的一些微小裂隙，髓核组织经这些裂隙进入椎体和骨骺之间，使骨骺向后移位，纤维环对髓核后移的阻挡作用减弱，使纤维环带动骨片向后移位。张成泉等[9]认为该病的形成过程和 Schmorl 结节类似。其临床症状和体征与 LSS 及椎间盘突出非常相似，由于致压物为质硬的骨骺环，保守治疗往往效果不佳，手术治疗被认为是腰椎 PRAS 最为有效和主要的治疗方法[10]。Rajasekaran 等[11]对 181 例单节段 LDH 患者的腰椎影像学资料进行了解剖学研究，发现椎体后缘骨骺离断的发生率达 25.0%，且离断多发生于椎体的正后方。纤维环与软骨终板的强度取决于其含有的胶原蛋白、软骨组织及细胞外基质等多种成分，这些成分都受基因调控，因此，椎间盘突出及骨骺离断在一定程度上也与基因相关。Rajasekaran 等[11]认为离断的骨骺有 3 种转归：(1)原位与椎体融合；(2) 与椎体融合，但形成明显的骨性突起，随着疾病的进展造成椎管狭窄；(3) 被完全吸收。因此，Rajasekaran 等建议在腰椎损伤早期予以腰椎制动，促进离断的骨骺原位愈合，并避免椎间盘进一步突出。

图2 L5～S1 椎间隙后缘离断症患者，行椎板间镜手术治疗摘除离断骨片 a：术前 CT；b～c：术中置管；d：术中神经根松解；e：术中摘除的椎间盘髓核；f：术后 CTFig.2 Posterior lumbar apophyseal ring fracture at L5 - S1.Bone fragments were successfully removed through percutaneous endocopic interlaminer discectomy a: Preoperative CT image; b - c:Intraoperative placement of the working tube; d: Decompression of the nerve roots during operation; e:Removed nucleus pulposus during operation; f: Postoperative CT image

目前，对于保守治疗效果不满意的患者，手术治疗方式的选择仍然存在争议，传统的手术方式如单侧或双侧椎板开窗减压、后路腰椎融合 (posterior lumbar fusion，PLF)、后路腰椎椎体间融合 (posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、经椎间孔腰椎椎体间融合 (transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF) 等。随着脊柱微创外科的发展，亦有学者选择腰椎后路显微内镜椎间盘切除术 (microendoscopic discectomy，MED)、微创经椎间孔腰椎体间融合术 (minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF) 等[4]。

经皮全脊柱内镜技术随着外科手术微创化的发展逐渐成了治疗腰椎间盘疾患的一种成熟的微创手术方式。经皮全脊柱内镜腰椎手术可以分为经椎间孔入路和经椎板间隙入路两类，最初在 LDH 的治疗上使用较为广泛。随着如镜下磨钻动力系统等的使用，经皮全脊柱内镜手术器械的不断改善，经皮全脊柱内镜技术在 LSS、胸椎间盘突出症、颈椎病中也得到了应用[12-13]。而且随着传统开放脊柱手术的一些邻椎病及复发的椎间盘突出患者的增多，椎间孔镜技术在治疗腰椎间盘病变中的应用取得越来越广泛的关注。

笔者前期在做脊柱内镜下 LDH 及神经根型颈椎病手术，发现能够在脊柱内镜下处理更大的范围病变，并且可以利用手术技巧和器械能够处理一些骨化病变。所以在前期做了 500 余例全脊柱内镜手术后开始尝试处理 PRAS，全脊柱内镜技术具有创伤小、减压效果可靠的优点。本组手术患者在研究术中在清晰的视野下，能够做到对椎体后缘骨骺环的彻底切除，并且对神经根的骚扰小，术后患者恢复快。术后 1 个月及 3 个月时 VAS 评分较术前明显降低。术后 12 个月时腰椎 M RI 检查结果显示手术节段的椎间盘获得良好的塑形。笔者认为，经皮全脊柱内镜治疗青少年腰椎 PRAS 手术创伤小，能够充分减压、缓解患者症状的同时保留了腰椎的活动度，并且由于没有使用融合的内固定器械，在手术费用方面也大幅度节约。

本组手术患者经验总结：(1) 椎板间镜较椎间孔镜更能较好地处理 PRAS 骨片，由于椎间孔镜是从侧方椎间孔进入，手术中常常需要将操作器械达到椎体中线甚至对侧，尽量平的穿刺有利于手术中减压硬膜囊腹侧的致压物，但是这样一来，越平的穿刺角度对椎间孔中的出口神经根容易造成挤压，所以对于 L5～S1的尽量选用椎板间镜；(2) 同时对于高髂嵴 (一般认为髂嵴最高点平 L4椎体横突平面的时候就认为是高髂嵴)、肥大的横突，甚至 L5横突和髂骨融合的遮挡，建议使用椎板间隙入路，这样就能避开高棘和肥大横突；(3) 对于离断较大的骨片，建议采用椎板间入路较椎间孔入路更能处理干净，在手术中，可以感受到在镜下操作的时候自上而下 (椎板间镜) 地处理病变部位和自下而上(椎间孔镜) 处理病变部位的捷便程度是完全不一样的；(4) PRAS 的病理改变复杂而缓慢，脊髓及神经受压时间长，局部炎症容易造成瘢痕粘连，在术中应该仔细辨别解剖结构后再做进一步的减压操作。

本组病例近期随访结果证实全脊柱内镜技术治疗腰椎 PRAS 完全可以达到满意的临床疗效，手术创伤较开放手术小，术后恢复快，具有较好的安全性与可行性，既能够以微创的手术方式来减压，同时保留术后腰椎的活动度。但由于该类型病例数偏少，随访时间短，未做到随机对照研究，并且未对PRAS 的不同类型进行分组描述，导致结果可能存在一定的误差，尚需要大样本量的长期随访研究。