膳食干预联合心理拓展训练在糖调节受损患者诊疗中的应用

王 哲 宋 扬

糖调节受损(impaired glucose regulation, IGR)，又称糖尿病前期，是指血糖值在正常人与糖尿病患者之间的中间代谢状态，主要包括空腹血糖受损(impaired fasting glucose, IFG)以及糖耐量异常(impaired glucose tolerance, IGT)二种状态[1]，目前国际通用的诊断标准和分类是WHO(1999年)标准[2]。流行病学资料表明，糖调节受损患者在未来数年内出现糖尿病症状并发展为糖尿病的风险明显高于正常血糖的人群[3]。多项临床试验表明，IGR人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防2型糖尿病的发生[2,4-6]。然而，在基层医疗实践中，糖调节受损患者可无明显不适，因此不被患者重视[7]，合理膳食和生活方式干预相关的医嘱往往难以维持。本研究将膳食干预与心理拓展训练相结合，该模式有助于形成互助小组，提升患者坚持合理膳食的依从性。通过分析该干预模式在糖调节受损患者中应用的效果，为今后基层医院开展针对糖调节受损患者的膳食和生活方式干预工作提供参考依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究通过对2018年1—3月在菏泽市定陶区人民医院查体中诊查出来的空腹血糖超标的患者进行电话回访并邀请参与义诊确诊。根据纳入标准，结合投币法随机分组。纳入标准：(1)符合糖调节受损诊断标准；(2)沟通无障碍；(3)家庭和身体条件足以遵照膳食干预措施调整膳食；(4)知情同意并自愿参与和配合研究。退出情况：(1)在研究中途要求加入膳食干预的对照组成员；(2)无法取得联系或不愿接受复查；(3)不能坚持遵照膳食干预的干预组成员；(4)在研究过程中自动要求退出的。根据纳入标准，共有80例患者作为干预组参与研究、70例患者作为对照组参与研究；根据退出情况，最后共计74例患者纳入干预组的结果分析、60例患者纳入对照组的结果分析。

1.2 方法

1.2.1工具

(1)自制一般情况问卷，主要内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、体质量和身高、血压和心率等。(2)自制运动和膳食情况调查表，主要统计每日行走步数和体力劳动时长，并以食物频数法统计每日各大营养素摄入情况。(3)实验室检测，采用日立LABOSPECT 008 AS全自动生化分析仪，对血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、血清总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL)等项目进行实验室检测。

1.2.2干预方法

本研究采用随机对照临床试验，严格按照本研究的纳入标准，通过投币法将研究对象分为干预组和对照组。在4月收集基线数据的同时，由参与义诊的医护人员对所有患者提供查体和义诊常规的病情讲解和膳食指导；11月份收集终期数据。在此基础上，干预组以心理沙龙的形式开展膳食干预，依照《中国2型糖尿病防治指南》(2017年版)的相关治疗目标[2]，结合膳食调查结果，有针对性地定期给出膳食替代方案，指导其接下来的膳食搭配，具体膳食计划参照《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册(糖尿病分册)》(2016年版)第七章中“制定饮食计划和利用食物交换表进行膳食分析”的相关内容[8]。5月至10月期间每月干预1次，帮助患者树立康复的信心，并建立互助小组，具体的团体活动从《心理拓展游戏270例》中摘选[9]。对照组仅收集基线数据和终期数据，中间不作任何干预。

1.3 统计分析

所有数据均采用Excel 2013双人录入，在导出的门诊日志信息基础上增减项目，形成涵盖本研究所需的各项目内容的Excel表格，并使用SPSS 19.0进行逻辑查错和数据分析。定量资料均符合正态分布，对方差齐性的数据采用独立样本t检验，对方差不齐的数据采用t′检验；对分类资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 人群基本情况

参与本研究的患者男女人数大致相当，年龄范围31～58岁，婚姻状况以已婚为主，文化程度以初高中及中专为主。除心率基线水平存在差异外(P=0.019)，两组患者在其他方面的基线水平均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者的运动和膳食情况对比

对两组患者运动和膳食情况的差异检验，采用独立样本t检验，部分项目的两组终期数据方差不齐性，采用t′检验。相比于对照组，干预组膳食总能量摄入控制较好(P<0.001)；脂肪摄入量有所减少(P<0.05)；膳食纤维摄入量有所增加(P<0.01)；在蛋白质和碳水化合物摄入方面以及运动方面(包括步数和体力劳动时长)，两组患者差别均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 干预组和对照组人群基本情况对比[n或

2.3 两组患者的生化指标对比

对两组患者生化指标的差异，采用独立样本t检验，部分项目的两组终期数据方差不齐，采用t′检验。相比于对照组，干预组空腹血糖水平有控制(P<0.01)，餐后血糖也得到控制(P<0.05)；甘油三酯水平有控制(P<0.01)；总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇有一定的降低，高密度脂蛋白胆固醇有一定的升高，但两组患者无明显差异(P>0.05)。见表3。

2.4 两组患者的病情转归情况对比

终期时，干预组的23例空腹血糖受损患者中有3例血糖值水平回到正常值范围,有19例血糖值水平仍处于空腹血糖受损范围，有1例患者病情进展为糖耐量异常；51例糖耐量异常患者中有45例血糖值水平仍处于糖耐量异常范围，有6例恢复为空腹血糖受损。对照组的19例空腹血糖受损患者中有18例血糖值水平仍处于空腹血糖受损范围，有1例病情进展为糖耐量异常；41例糖耐量异常患者中有40例血糖值水平仍处于糖耐量异常范围，有1例糖耐量异常患者病情进展为糖尿病。总体病情转归情况见表4。

表2 干预组和对照组运动和膳食情况对比

注：#表示方差不齐，采用t′检验。

表3 干预组和对照组生化指标对比

注： #表示方差不齐，采用t′检验。

表4 两组患者终期病情转归情况对比

3 讨论

社会支持是指个体在应激时所能从家庭、朋友和同事等处获得的物质和精神支持，对支持的利用度是个体对社会支持的利用情况，即调动社会网络，利用他人支持和帮助的程度[10]。有研究表明，社会支持水平是影响身心健康的重要因素之一[11]。良好的社会支持有利于健康，而劣性社会关系则损害身心健康[12]。通过心理拓展训练，强化了团体康复的信心，互助小组的模式更进一步稳固了患者之间的联系，增加了患者坚持合理膳食的依从性。

通过对两组患者的进一步分析发现，两组患者的血清总胆固醇、甘油三酯水平与血糖呈一定程度的正相关：对照组血清总胆固醇、甘油三酯水平升高，病情进展也有一定程度的加重，这与已有研究结果一致[13]。有研究发现，膳食纤维能延长食物在胃中停留时间,减慢消化道中葡萄糖被肠壁吸收的速度,使餐后血糖上升缓慢,有利于糖尿病的缓解[14]，干预组患者膳食纤维摄入量有了大幅提升，其血糖也得到了一定控制，这在一定程度上验证了相关研究结论。

干预组患者病情出现双向转归，有1例病情从空腹血糖受损进展为糖耐量异常，但有更多的病例出现好转：4.05%的患者血糖达到了正常水平、8.11%的患者血糖水平有所减轻，通过合理的膳食干预结合心理拓展训练，可以促进患者病情减轻乃至痊愈，这与相关研究结果一致[15-17]。对照组症状仅表现为加重，有1例空腹血糖受损患者病情进展为糖耐量异常，有1例糖耐量异常患者病情进展为糖尿病。本研究表明，膳食干预联合心理拓展训练相比于单纯的查体医嘱可以更好的控制病情的发展，适宜在基层医疗机构进行推广。