不同剂量右美托咪定联合氟比洛芬酯在吸毒患者腹部手术后镇痛的效果观察

刘聪霞,王 红

(解放军第989医院麻醉科，河南平顶山 467000)

术后镇痛技术已成为临床麻醉工作的重要组成部分，完善的镇痛治疗能减轻患者术后的痛苦，维持生命体征平稳，还能使患者情绪稳定，大大降低了术后并发症的发生率。随着吸毒人员不断增加，吸毒人员的手术也日益增多[1]，而吸毒人员的术后镇痛也是麻醉医生关注的重点。为了降低阿片类药物在吸毒患者的应用，本院对2012年1月至2018年6月45例吸毒患者腹部手术后镇痛均采用右美托咪定联合氟比洛芬酯自控静脉镇痛(PCIA)，观察其镇痛效果及不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年1月至2018年6月在全麻下行腹腔镜手术的45例吸毒患者，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，均为男性，年龄18～45岁。纳入标准：(1)吸毒前无重要脏器(心、脑、肝、肾等)疾病；(2)吸毒史：1～3年，均有多次复吸且被监管，强制戒毒时间45～90 d；(3)毒品种类：摇头丸、“白粉”、海洛因(自述)等其中1种及以上；(4)吸毒方式：口服、静脉注射或混合吸食；(5)戒毒期间均有轻重程度不一的戒断症状，如打呵欠、流涕、烦躁不安等表现；(6)术前常规检查大致正常，肝肾功能有轻微程度的损伤。排除标准：(1)术前有3级以上程度的高血压或心动过缓等心脏疾病；(2)糖尿病；(3)慢性肝、肾衰竭；(4)严重凝血功能障碍。手术种类：腹腔镜下胃肠穿孔修补术(15例)，腹腔镜下胃肠道金属异物取出术(18例)，腹腔镜下阑尾切除术(12例)。术后均自愿行静脉镇痛泵治疗，镇痛配方中不使用阿片类药物，均采用右美托咪定+氟比洛芬酯3 mg/kg+托烷司琼5 mg，其中2.5 μg/kg的右美托咪定为A组、3.0 μg/kg的右美托咪定为B组、3.5 μg/kg的右美托咪定为C组，每组15例。

1.2方法

1.2.1麻醉与镇痛方法 术前禁食8 h，禁饮2 h。入手术室后常规监测5导联心电图、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分压(PetcO2)、脑电双频指数(BIS)。所有患者均采用静吸联合麻醉，诱导前15 min给予右美托咪定0.6 μg/kg静脉滴注，静脉快速诱导：咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，可视喉镜下经口气管插管，麻醉操作成功后呼吸机控制呼吸。麻醉维持：右美托咪定 0.4 μg/kg持续静脉泵注、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,根据BIS控制值调整丙泊酚剂量和吸入七氟烷的浓度，BIS为45～55。术中根据肌松监测(TOF)间断追加顺式阿曲库铵，手术结束后行PCIA。

表1 3组患者术后VAS评分比较分)

a：P<0.05，与A组比较

表2 3组患者术后Ramsay评分比较分)

a：P<0.05，与A组比较

1.2.2观察指标 分别在术后2、4、8、12、24、48 h监测记录患者的呼吸频率(RR)、SBP、DBP、MAP、心率(HR)、SpO2的波动范围和镇静程度、疼痛强度及术后不良反应发生情况。镇痛效果采用疼痛视觉模拟(VAS)评分进行评定，0分为无痛，1～3分为轻微痛，4～6分为中度能忍受疼痛，7～9分为重度无法忍受疼痛[2]。镇静程度用Ramsay评分进行评定，1分为烦躁不安静，2～4分镇静满意，5～6分镇静过度[3]。术后不良反应主要观察恶心呕吐、心动过缓(HR<50次/分钟)、嗜睡、呼吸抑制等发生率。

2 结果

2.13组患者术后VAS评分比较 与A组比较，B、C组术后4、8、12 h VAS评分明显降低(P<0.05)。B、C组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.23组患者术后Ramsay评分比较 与A组比较，B、C组术后4、8、12、24 h Ramsay评分明显升高(P<0.05)。B、C组Ramsay评分比较，差异无统计学意义(P<0.05)，见表2。

表3 3组患者术后不良反应情况比较[n(%)]

a：P<0.05，与A、B组比较

2.33组患者术后不良反应情况比较 与A、B组比较，C组心动过缓发生率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。3组恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

术后疼痛不仅让患者感到巨大痛苦，也会给精神带来极大伤害。术后良好的镇痛能有效抑制交感神经兴奋，降低体内儿茶酚胺类物质的释放，降低心血管不良事件的发生率，加速机体康复，使患者顺利安全度过围术期[4-5]。

本研究患者由于长期吸食阿片类毒品，不仅对机体造成不同程度的损害，且合并有不同程度的心理精神疾患，对于术后镇痛也有更高的要求。术后镇痛药物的选择尤为重要，为防止患者出现复吸，阿片类药物尽量避免使用[6]。基于本研究病例人群的特殊性，术后镇痛选用了右美托咪定和氟比洛芬酯，结果显示止痛效果较好，不良反应较小。

右美托咪定具有镇静及镇痛作用，镇痛作用主要通过激活中间神经元突触后膜及脊髓后角突触前膜的α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素的释放，同时使细胞超极化抑制痛觉信号传导，从而达到镇痛作用[7]。此外右美托咪定还具有良好的镇静作用，可达到非快速动眼自然睡眠状态，使患者术后舒适度增加[8]。研究报道，右美托咪定几乎不会出现呼吸抑制，术后合理应用还能降低恶心呕吐和寒战等不良反应的发生率[9-10]。

氟比洛芬酯注射液是一种新型的非甾体类抗炎镇痛药，为术后患者提供良好的止痛效果，具有抑制应激反应和平衡细胞因子的作用，降低术后患者炎性反应和免疫损伤，改善患者术后体内的炎性介质水平，增加免疫保护[11]。本研究显示，3.0、3.5 μg/kg的右美托咪定镇痛镇静效果优于2.5 μg/kg，提示右美托咪定剂量的增加可提高术后镇痛及镇静效果，但恶心呕吐、呼吸抑制发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但右美托咪定增加至3.5 μg/kg时心动过缓发生率较高，差异有统计学意义(P<0.05)，考虑由于右美托咪定能抑制蓝斑核交感中枢活动，降低去甲肾上腺素神经元活性，减少去甲肾上腺素的释放，从而减慢心率[12-13]。

综上所述，3.0 μg/kg的右美托咪定联合氟比洛芬酯镇痛效果最佳，不良反应发生率较低，对于监管吸毒患者的术后镇痛可行、安全、有效，值得临床推广应用。但本研究样本量较小，还需要有大样本量研究来进一步证实。