经阴道子宫输卵管四维超声造影中造影剂逆流的影响因素

田红菊，高春燕，颜 苹，何文娇，况 娜，熊 希，张 玥

(陆军军医大学第二附属医院妇产科，重庆 400037)

不孕症是指患者在未避孕状态下规律性生活至少12个月未能成功妊娠，分为原发不孕和继发不孕，前者为从未妊娠者，后者为有妊娠史者。女性不孕症患者中，输卵管性不孕占比高达30%～35%，而输卵管通畅性检查是诊断输卵管性不孕的重要步骤。经阴道子宫输卵管四维超声造影(transvaginal ultrasound four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography， TVS 4D-HyCoSy)可实时、动态观察输卵管的空间立体走向，且具有安全、准确、可重复和无辐射等优点，能够有效评估输卵管通畅情况[1-2]；但在检查过程中，由于不可预知的因素，造影剂可能经异常途径进入子宫肌层及宫旁静脉丛、盆腔淋巴管，而后回流至循环系统，称为造影剂逆流，可导致输卵管形态显示异常，从而影响判断输卵管通畅的准确性而造成假阴性或假阳性结果[3]。本研究探讨TVS 4D-HyCoSy检查过程中发生造影剂逆流的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年7月—2017年11月于我院接受TVS 4D-HyCoSy检查的1 328例女性不孕症患者的临床及声像图资料，年龄18～47岁，平均(29.2±5.2)岁，其中219例<25岁，949例25～35岁，160例>35岁；原发不孕489例，继发不孕839例；603例自述有痛经史，725例无痛经史。排除输卵管缺失、内外生殖器官急性炎症、宫颈重度糜烂、盆腔活动性结核、宫颈或宫腔内恶性病变、造影剂过敏、全身性或心血管等重要器官疾病患者。于月经干净后3～7天行TVS 4D-HyCoSy检查，嘱患者检查前3天始禁止性生活。

1.2 仪器与方法 采用GE Volusion E8超声诊断仪，RIC 5-9-D腔内探头，频率5～9 MHz，机械指数0.12～0.18，扫描扇角179°、容积角120°，具有四维成像及CEUS功能。将50 mg SonoVue造影剂完全溶于5 ml生理盐水，配制成SonoVue原溶液，使用前取2～3 ml加入20 ml生理盐水中稀释。

首先行常规经阴道超声检查，探查子宫、卵巢及双侧附件区有无病变。而后行TVS 4D-HyCoSy检查，检查前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，以防止子宫输卵管痉挛引起假性梗阻。嘱患者取截石位，常规消毒、铺巾，暴露并固定宫颈，于宫腔内放置12号Foley管，向气囊内注入生理盐水1.5～2.0 ml。以消毒保护套罩于超声探头上，探头置入阴道内，观察并调节水囊大小。造影前对宫腔、双侧宫角、输卵管、卵巢及盆腔行3D超声预扫描，以选取最佳扫查基准切面。然后换至4D模式，将配制好的SonoVue造影剂通过Foley管匀速注入宫腔，观察并动态记录造影剂在子宫、输卵管、盆腔等部位的容积数据。

1.3 图像分析 由2名超声科医师(中级及以上职称，工作年限不低于6年)参照文献[4]标准共同评估声像图，意见不同时经协商达成一致。输卵管通畅：输卵管走行自然、柔顺，管腔均匀、光滑；伞端可见造影剂溢出；卵巢周围见环状增强回声包绕；子宫周围及盆腔造影剂均匀弥散(图1)；推注造影剂时无阻力、无反流，患者无明显不适。输卵管阻塞：宫腔饱满，输卵管不显影或显影不全；伞端无造影剂溢出；推注造影剂时阻力较大，造影剂反流明显(图2)，患者有明显不适。造影剂逆流：宫腔内注入造影剂后，子宫内膜内开始出现造影剂强回声且向子宫外蔓延，继而显影呈现“蚯蚓状”“树枝状”或“团块状”向子宫表面延伸(图3)。造影剂反流：造影剂推注中或推注完成后，注射器内活塞出现后退。

图1 不孕症患者，女，30岁，TVS 4D-HyCoSy图像示双侧输卵管通畅 图2 不孕症患者，女，28岁，TVS 4D-HyCoSy图像示左侧输卵管阻塞 图3 不孕症患者，女，29岁，TVS 4D-HyCoSy图像示子宫肌层及宫旁造影剂逆流

1.4 疼痛程度判断 根据WHO标准[5]及临床表现，将检查过程中患者的疼痛程度分为4级：0级，无明显不适；1级，轻度不适、疼痛；2级，中度疼痛，疼痛程度高于月经期，无血管迷走神经反应，无严重疼痛，需要在病房留观处理；3级，出现明显血管迷走神经反应，疼痛剧烈，需行心肺复苏。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。采用χ2检验比较造影剂逆流与无逆流不孕症患者之间年龄、不孕类型、痛经史、推注阻力、造影剂反流(造影剂推注中或推注完成后，注射器内活塞出现后退的现象)、疼痛程度、输卵管通畅度的差异；对发生逆流的影响因素釆用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1 328例不孕症患者中， 293例(293/1 328，22.06%)发生造影剂逆流， 1 035例(1 035/1 328，77.94%)无逆流。造影剂逆流与无逆流不孕症患者之间，年龄、不孕类型、痛经史、推注阻力、造影剂反流、疼痛程度、输卵管通畅度差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。Logistic回归分析结果显示，年龄、不孕类型、造影剂反流、输卵管通畅度是不孕症患者TVS 4D-HyCoSy检查过程中造影剂逆流的独立影响因素(P均<0.05)，见表2。

3 讨论

TVS 4D-HyCoSy可实时、动态地清晰显示宫腔形态及输卵管的空间立体走行，便于及时评估输卵管的通畅性，目前已成为门诊输卵管通畅性检查的首选方法[6-7]。但是，临床工作中发现，造影剂通过异常途径进入子宫肌层或宫旁静脉丛会干扰宫腔及输卵管显影，从而造成误判。造影剂逆流严重干扰图像的正常显示，是结果误判最直接的原因；而不孕症患者身体状况、生育史和输卵管通畅情况等多种因素均可能影响逆流的发生与否[8]。本研究单因素分析结果显示，不孕症患者在TVS 4D-HyCoSy检查过程中发生造影剂逆流，与患者年龄、不孕类型、痛经史、推注阻力、造影剂反流、疼痛程度和输卵管通畅度相关；多因素分析结果显示，患者年龄、不孕类型、造影剂反流、输卵管通畅度均为造影剂逆流的独立影响因素。

表1 不孕症患者TVS 4D-HyCoSy检查过程中造影剂逆流影响因素的单因素分析

本组1 328例不孕症患者中，继发不孕者共计839例，比例高达63.18%(839/1 328)，其中造影剂逆流发生率为31.35%(263/839)，明显高于原发不孕症患者(30/489，6.13%)，与程琦等[8]的结果相符。继发不孕症患者多伴慢性盆腔炎等，导致子宫内膜损伤，可能是造影剂逆流发生的主要原因之一[9-10]。本组>35岁不孕症患者逆流发生率(63/160，39.38%)高于25～35岁(202/949，21.29%)及<25岁(28/219，12.79%)者，提示年龄越大，造影剂逆流发生的可能性越高，可能与随着年龄增大，子宫内膜受损比例增高，输卵管器质性病变发病率亦较高有关[11]。

表2 Logistic回归分析显示造影剂逆流的可能相关因素

本研究结果显示，双侧输卵管均通畅不孕症患者的造影剂逆流发生率(23/715，3.22%)明显低于单输卵管通畅不孕症患者(189/420，45.00%)和双侧阻塞不孕症患者(81/193，41.97%)，与郭俊等[12]的研究结果一致。输卵管阻塞使宫腔压力增加，迫使造影剂通过受损的内膜进入子宫肌层或淋巴管甚至组织间隙，从而导致造影剂逆流[13]。与此同时，检查中易出现造影剂反流的不孕症患者更易发生造影剂逆流，其原因可能是输卵管结构或功能异常(如阻塞或痉挛)以及推注压过高，造成造影剂无法或不能完全通过输卵管，导致宫腔压力过大而造成造影剂反流[14]。因此，在TVS 4D-HyCoSy检查过程中，推注造影剂不能强行加压，以免增加逆流的风险。

综上所述， TVS 4D-HyCoSy检查中，患者年龄、不孕类型、造影剂反流、输卵管通畅程度是发生逆流的独立影响因素，合理规避以上因素可有效提高TVS 4D-HyCoSy检查的准确率。但本研究纳入的分析因素尚不全面，有待进一步完善。