前列腺动脉栓塞术治疗良性前列腺增生远期疗效

高元安，侯 敏，黄 燕

(1.中国人民解放军第951医院介入放射科，2.超声科，新疆 库尔勒 841000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)治疗方法众多，其中应用较为普遍的是经尿道前列腺电汽化切除术(transurethral resection of prostate, TURP)，总有效率达80%以上，但并发症较多，远期效果不尽如人意。目前前列腺动脉栓塞术(prostatic arterial embolization, PAE)治疗症状性BPH在国内外逐渐兴起，并在一定程度上弥补了TURP的不足[1-2]。本研究对PAE术后资料完整的BPH患者进行3年以上随访，评价其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2003年9月—2018年6月38例于我院经影像学检查(超声、CT、MRI)或穿刺活检确诊为BPH并接受PAE的患者，年龄56～87岁，中位年龄68岁；均有排尿困难、尿频、夜尿次数增多等表现，病史2～12年。纳入标准：药物治疗3～6个月，症状反复发作，疗效不确切；PAE后接受随访36个月以上。

1.2 设备与方法 采用5F动脉鞘组、穿刺针、超滑导丝，导管包括5F Cobra、Simmons、RUC(强生公司)，及3F、2.7F微导管(泰尔茂公司)，栓塞材料为PVA颗粒(100～250 μm，库克公司)。DSA设备为Philips Integris CV机。

采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，引入5F动脉鞘，将5F导管置于对侧髂内动脉，造影(管球同侧旋转25°～35°，头侧10°)确定前列腺动脉位置后，插入同轴微导管至靶血管。再次造影，确认微导管进入前列腺动脉并见前列腺染色，在透视下经微导管缓慢注入PVA颗粒，直至造影前列腺实质染色消失。左侧栓塞完毕后，撤出微导管，上推5F动脉导管成襻，然后下拉导管，行右侧PAE，方法同上(图1)。

1.3 临床随访 术后每隔12个月随访1次，以PAE术后第1天为随访起点，最后一次随访为结束点。记录术前及术后随访各时间点的国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score, IPSS)、生活质量(quality of life, QOL)评分、最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)、剩余尿(residual urine, RU)、前列腺特异抗原(prostate-specific antigen, PSA)及国际勃起功能指数(International Index of Erectile Function, IIEF)。采用MRI检测前列腺体积(prostate volume, PV；PV=0.523 3×左右径×前后径×上下径)，见图2；经直肠CDFI检测前列腺动脉收缩期峰值速度(maximal velocity, Vmax)、舒张期最小速度(minimal velocity, Vmin)及阻力指数(resistant index, RI)。

1.4 疗效评价 计算技术成功率和临床成功率。技术成功：栓塞前造影可见前列腺腺体染色；注入栓塞物后，再次造影前列腺染色消失。临床成功：患者临床症状改善(IPPS下降>50%)且生活质量提高(QOL评分下降>60%)[3]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。数据经正态性检验后，计量资料以±s表示。PAE术前及术后各随访时间点各测值的比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组38例接受随访36个月，36例随访48个月，23例随访60个月，12例随访72个月；平均随访时间为(58.42±11.22)个月。

PAE前后IPSS、QOL评分、Qmax、RU、PSA、PV、Vmax、Vmin及RI的总体差异均有统计学意义(P均<0.05)，术前与术后各时间点两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，术后各时间点两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，IIEF总体差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

38例均栓塞成功，技术成功率为100%(38/38)。32例治疗成功，临床成功率为84.21%(32/38)；6例患者症状改善和生活质量提高不满意，评判为临床失败。随访期间，第48个月时发现3例PV较术前增大约3.44%，内部血流速度增快，而临床症状未见加重，其中2例为单侧栓塞、1例为双侧栓塞，因患者无尿路梗阻症状，未予以特殊处理；4例尿路梗阻症状加重，RU增多，夜尿次数增多(3～5次/晚)，PV变化不大，内部血流信号极为丰富，其中3例为双侧栓塞、1例为单侧栓塞，予以第2次PAE治疗。

3 讨论

PAE治疗BPH是通过栓塞前列腺的主要供血动脉而阻断部分前列腺血供，使其发生缺血坏死，体积缩小，达到解除下尿道梗阻的目的。国内评价PAE术后疗效多以近中期观察为主，且评价标准、项目不尽相同，特别是术后对前列腺动脉Vmax、Vmin、RI，以及PSA和IIEF的检测不够全面，而对长期疗效的观察鲜见报道。本研究对38例BPH患者行PAE治疗，以IPSS、QOL评分、Qmax、RU、PSA、IIEF、Vmax、Vmin、RI、PV为观察指标，进行36～72个月随访，评估PAE治疗BPH的临床效果，发现各项指标除IIEF之外PAE术前和术后差异均有统计学意义(P均<0.01)，提示PAE治疗BPH具有长期有效性；术后各时间点两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，提示其具有长期稳定性；而IIEF术前术后比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示PAE治疗对性功能基本无影响。因PAE的并发症少而轻微，且可逆[4-5]，本研究未观察PAE术后并发症。

表1 PAE治疗BPH随访期间各项指标的变化(±s)

表1 PAE治疗BPH随访期间各项指标的变化(±s)

时间IPSS(分)QOL(分)Qmax(ml/s)RU(ml)PSA(ng/ml)IIEF(分)术前(n=38)25.58±5.964.84±0.886.38±2.83174.27±32.36.28±2.6213.92±4.13术后 36个月(n=38)13.76±5.773.34±1.0213.65±4.2734.42±6.273.62±1.4314.31±3.24 48个月(n=36)9.97±3.391.78±0.7216.53±3.1221.38±5.873.14±1.5715.82±6.40 60个月(n=23)12.09±2.981.53±0.8115.81±4.2424.41±4.722.36±0.9814.24±5.08 72个月(n=12)11.67±4.051.63±0.6215.34±5.0620.14±5.282.17±0.7114.61±4.12F值58.877192.85075.693296.744152.9670.562P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001>0.05

表2 PAE治疗BPH随访期间PV及血流参数的变化(±s)

表2 PAE治疗BPH随访期间PV及血流参数的变化(±s)

时间PV(ml)Vmax(cm/s)Vmin(cm/s)RI术前(n=38)52.76±10.1228.54±7.2516.58±6.371.43±0.72术后 36个月(n=38)36.23±8.4318.60±4.3414.47±4.970.84±0.42 48个月(n=36)32.41±5.7218.31±5.3613.75±3.970.88±0.36 60个月(n=23)31.32±6.6817.74±5.2813.04±3.900.83±0.52 72个月(n=12)29.53±4.5418.29±3.1412.17±1.470.86±0.26F值69.78441.4673.1795.877P值<0.001<0.001<0.05<0.01

图1 患者男，68岁，BPH A.右侧超选择性前列腺动脉造影见前列腺区域血管染色浓密，呈半球形，轮廓清晰，并对膀胱下部形成弧形压迹； B.左侧超选择性前列腺动脉造影见前列腺动脉纡曲，前列腺内部血管增粗紊乱，染色不均匀，并见逆流显影的血管； C.注入PVA颗粒完成栓塞后复查，见前列腺动脉供血中断，前列腺区域染色消失，对比剂逆流显示前列腺动脉残干，臀下、阴部内动脉部分显影； D.栓塞后造影见前列腺实质染色消失，前列腺动脉残干存留，对比剂逆流显示臀下及闭孔动脉 图2 患者男，77岁，BPH A.前列腺动脉栓塞前MRI示前列腺重度增生，以中央叶和移行带增生显著，周围叶受压变薄； B.PAE术后36个月复查MRI，前列腺体积明显缩小

本组术前正确选择适应证，术中对前列腺动脉开口定位准确，使PAE技术成功率达100%(38/38)。术前通常采用经直肠超声及CTA进行病例筛选。对于前列腺内有较大钙化、囊肿、包膜外无明确供血动脉或供血动脉内径<1 mm、内部血流信号<2～3级[6]的患者，可选择进行超声检查；遇血管纡曲严重、血管壁钙化、未发现明确前列腺动脉时，可选择CTA。对于定位前列腺动脉开口，笔者体会如下：①髂内动脉造影时，应采用高压力(500 Pa)、高流率(6 ml/s)、长时间(5 s)注射对比剂，以使分支充分显示，一般血供丰富的前列腺可见浅淡染色；②如髂内动脉造影未见前列腺染色，需进一步超选择插管造影，超选的血管包括膀胱下动脉、阴部内动脉、膀胱上动脉及闭孔动脉等。Bilhim等[3,7]采用CTA及DSA，发现56%前列腺动脉起源于阴部内动脉，20.1%起源于膀胱上动脉，28%起源于臀阴干；张国栋等[8-9]利用C臂CT成像，发现39.5%前列腺动脉起源于臀阴干动脉，32.6%起源于膀胱上动脉，27.9%起源于阴部内动脉。

本组随访期间发现3例前列腺体积增大，但其他检测指标变化不大，临床症状未见加重；4例前列腺体积未见增大，但CDFI示前列腺内部血流信号极为丰富，而且患者临床症状加重，RU增多，夜尿次数增多(3～5次/晚)，内部血流信号极为丰富，进行了第2次PAE，术中发现1例原单侧栓塞患者，对侧前列腺动脉较前次明显增粗，3例前次栓塞的前列腺动脉未见显示，而前次未被栓塞的细小血管增粗；提示在第1次PAE时，应尽量多地栓塞已发现的前列腺动脉，而不只是栓塞优势供血动脉，栓塞不彻底可能是影响治疗效果的重要因素。

总之，PAE治疗BPH长期效果稳定可靠，值得推广应用。但本研究样本量较小，失访病例较多，未能全面观察可能影响PAE后BPH患者临床症状改善的因素如肾上腺能受体、雄激素水平等，有待进一步观察。