口腔科常见抗血栓药对拔牙术后出血风险的影响

郑 玲 王芳芳 王瑜婷 王久平 赖穗萍 赵 颖

牙拔除术是口腔颌面外科的常见操作，拔牙术后出血是其常见的并发症之一[1]。随着人口老龄化的逐步加重，患有心脑血管疾病的拔牙患者也越来越多，这类患者的拔牙操作风险不容忽视[2]。很多患有心脑血管疾病的患者，需要长期服用抗血栓药物来预防和治疗血栓的形成与栓塞[3]。口腔科常见的抗血栓药物有阿司匹林、氯吡格雷和华法林等。抗血栓药物的使用会使凝血时间延长，导致拔牙术中、术后出血的风险增加，如果处理不当，可能会导致大量出血甚至危及生命。因此抗血栓药物的应用一直被视为拔牙中的禁忌，目前很多研究者建议患者在拔牙前提前停药，以防止拔牙术后出血[4]。

然而，停用抗血栓药，意味着增加了血栓形成与栓塞等心脑血管并发症的发生风险，此类并发症的风险也逐渐开始引起了口腔科医生的关注。Pototski 等[5]学者认为，拔牙后出血造成的危害远远小于因停药而发生一次栓塞的危害。Evans 等[6]报道了4 例在拔牙术前停止抗凝治疗的患者，他们在术后发生了严重的栓塞症状。

抗血栓药物的使用，增加拔牙术后出血风险。但停用抗血栓药物的心血管事件风险也不容小觑，因此，对于服用抗血栓药的拔牙患者，如何在术前进行风险评估，特别是口服多种抗血栓药物的患者，如何把握停药与不停药的标准及可行性，具有十分重要的临床意义。

我院口腔科对患有心脑血管疾病的老年患者采用心电监护下拔牙，并对其既往病史及服药史进行详细记录，收到良好效果。为探讨口服抗血栓药物患者拔牙术后出血情况，我们总结从2016 年10 月到2018 年4 月共412 例患者拔牙术后出血情况并进行对比，现报道如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 选择从2016 年10 月到2018年4 月期间在我院口腔门诊行心电监护下拔牙的心脑血管病患者412 例，其中男性219 人，女性193人，年龄60～92 岁，平均73.86 岁。其中口服一种或多种抗血栓药物的心脑血管疾病拔牙患者206例，未服用抗血栓药物的心脑血管疾病拔牙患者(包括按照心内科医师指导已停用抗血栓药物3 个月以上的患者)206 例。两组患者均患有1 种或多种心脑血管疾病，包括高血压、冠心病、心脏瓣膜病、帕金森、糖尿病、脑梗、冠脉搭桥术后等。拔除牙为残根、残冠、深龋和晚期牙周病患牙等。

心脑血管病患者的拔牙适应证选择为：①血压平稳控制在180/100mmHg 以下的高血压患者;②急性心肌梗死、脑溢血病情控制稳定后6 个月以上；③稳定型心绞痛3 月内无复发；④偶发性早搏，非阵发性房颤，各种原因的心衰，心功能Ⅱ级以下；⑤冠心病经介入治疗或支架、搭桥手术后6 个月以上者，如服用抗血小板药物，凝血四项显示正常或接近正常，如服用抗血栓药物，无明显出血倾向(INR≤2.5)；⑥排除其他常规拔牙禁忌症[7]。

因拔牙后创伤大小与一次拔牙的个数呈正比，为避免发生严重出血风险及心血管事件，我科将心脑血管病患者的一次拔牙数量控制在同侧的3 颗以内。

1.2 方法

1.2.1 心电监护拔牙操作 充分详细告知患者病情及拔牙操作的全部流程，术前积极沟通，消除患者焦虑、恐惧心理，患者签署知情同意书，严格交代术后注意事项。详细询问及记录既往病史及用药史，完善相关检查，做好详细的记录。

术前排除拔牙禁忌后，应用心电监护仪进行心电监护下拔牙，事先做好充分的准备。术中使用微创拔牙器械，尽量缩短手术时间，避免使用切开翻瓣去骨等操作手段，适当分牙，减小手术创伤，降低患者拔牙术后的出血风险，随时观察和询问有无不良症状发生。术后让患者安静休息至血压、心率恢复术前水平，无头痛、心慌等不适症状后方准予离开诊室。详细的交代患者拔牙后注意事项，在观察区休息40min 后，轻轻将患者口内纱布卷去除，观察拔牙创。如观察到无明显出血(血凝块稳定，无血液溢出拔牙窝)，则10min 后再对拔牙创进行观察，确定无明显出血(血凝块稳定，无血液溢出拔牙窝)的患者视为无拔牙术后出血。若在患者取出口内止血棉卷后观察10min 内，拔牙创有明显的出血(有血液溢出拔牙窝)，则再次进行纱布卷局部加压40min，后取出纱布卷再观察10min，若无明显出血则视为二次止血成功。若患者在二次止血之后，仍有明显的局部出血情况(有血液溢出拔牙窝)，则在局部麻醉的情况下，对拔牙创进行彻底清理，并给予明胶海绵填塞缝合止血，术后咬纱布卷40min 后观察10min，确定无明显出血，视为三次止血成功。当三次止血失败时，视为局部止血措施无效，请专科会诊或转诊、全身用药，直至彻底止血后方准予患者出院。

所有患者在拔牙术后的止血情况为同一医师进行观察评价，嘱患者离院后如自觉有出血情况则立即复诊，如观察到拔牙创有明显出血则视为继发性出血。

1.2.2 麻醉 选用4%阿替卡因肾上腺素注射液(赛特力碧兰公司，法国)进行局部浸润麻醉。

1.2.3 分组对比 患者服用的抗血栓药物分组：口服阿司匹林组、口服氯吡格雷组、口服华法林组、口服阿司匹林＋氯吡格雷(双抗)组。

1.3 统计学方法 利用SPSS20.0 软件对数据进行统计分析。两样本率的比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异，P＜0.01 为有高度统计学差异。

2.结果

患者拔牙术后出血情况见表1。

表1 口服多种抗血栓药物与未用药患者拔牙术后出血情况(n)

应用抗血栓药物组患者拔牙手术后出血(包括经二次止血、三次止血及转诊内科止血)率为10.68%，未用药组拔牙术后出血率为5.83%，提示用药组可能更容易发生拔牙术后出血现象，但二组人数之间对比无统计学差异。

口服华法林组与未用药组的拔牙术后出血情况有高度统计学差异(P＜0.01)；口服华法林组与口服阿司匹林组的拔牙术后出血情况有高度统计学差异(P＜0.01)；口服华法林与口服氯吡格雷组及口服阿司匹林＋氯吡格雷(双抗)组拔牙术后出血情况无统计学差异；口服阿司匹林＋氯吡格雷(双抗)组与未用药组拔牙术后出血情况有统计学差异(P＜0.05)。口服双抗组与单纯口服阿司匹林组及单纯口服氯吡格雷组拔牙术后出血情况无统计学差异。单纯口服阿司匹林组与口服氯吡格雷组两组及其与未用药组拔牙后出血情况均无统计学差异。

412 例拔牙患者均未出现局部止血措施无效的现象，离院后未出现继发性出血患者。

3.讨论

抗血栓药物主要包括抗血小板药、抗凝血药和溶栓药[8]。常见抗血小板药物有：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等；常见抗凝血药物有：华法林、肝素、低分子肝素等；常见溶栓药物有：尿激酶、链激酶、葡激酶、尿激酶原等。结合临床实际情况，口腔科常见抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷；抗凝血药：华法林。本文总结了该三种口服抗血栓药与拔牙术后出血的相关性。阿司匹林可在体内抑制血小板的释放、聚集，具有抗血栓作用，且疗效肯定、价格低廉，广泛用于心脑血管疾病的防治[9]。氯吡格雷是血小板聚集抑制剂，可以选择性地抑制ADP 与血小板受体的结合及抑制ADP 介导的糖蛋白GPIIb/llla 复合物的活化，而抑制血小板聚集。华法林是抗凝血药，属于香豆素类维生素K 拮抗剂，可竞争性抑制维生素K 及其环氧化物的相互转化，致使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体不能正常羧化为具有凝血活性的因子而发挥抗凝作用[10]，目前广泛应用非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞、心脏瓣膜置换等血栓栓塞疾病的预防和治疗。阿司匹林和氯吡格雷同时应用(双抗)，是冠脉支架治疗冠心病术后的常规用药，为防止支架内急性、亚急性和慢性血栓形成，如患者无出血的高危风险，支架术后需服用双抗至少12 个月[11]。因抗血小板药物过敏或其他原因不能服用抗血小板药物，或抗血小板药物用药时间不够、剂量不足，均可导致支架内血栓形成，引起死亡等严重后果。

抗血栓药物的使用会使凝血时间延长，导致出血的风险增加。Lock[9]等学者认为，为了避免拔牙术后的出血问题，应在停用抗血栓药物2～7 天的基础上，再行拔牙手术。景蔚[4]学者认为抗血栓药物的应用会增加拔牙术后的出血风险，应在停用抗血栓药物的基础上行拔牙手术。Newsome[12]等认为氯吡格雷与阿司匹林联合应用可使出血的发生风险增加。出于对出血风险的考虑，口腔科医生往往建议患者提前停用抗血栓药。Balevi[13]建议在术前2～3 天停用华法林或用低分子肝素桥接治疗等方法来降低其拔牙后出血的风险。

然而，停用抗血栓药，就意味着增加了血栓形成与栓塞等心脑血管严重并发症的发生风险。Brennan[14]等报道患者停药后发生栓塞的风险是拔牙出血的3～5 倍，当减少和停止抗凝治疗后，患者出现血栓的危险性明显增高，因而更倾向于在使用局部止血措施和不停止抗凝治疗的情况下实施拔牙。Zhao[8]等学者认为为避免出现血栓等危害，术前无需停用抗血栓药。Lu[14]等证实，华法林的出血风险显著高于其他口服抗血小板药，但是INR＜4的情况下，可以通过局部止血措施解决，可以不停药。Napeñas[16]等认为常规应用双抗的患者在口腔侵入性操作中无需更换或者停药，双抗的应用有增加术中及术后即刻出血的趋势，但在手术后继发出血方面没有统计学意义，这种出血风险可通过局部止血措施来解决。Erden[17]等认为，应用低分子肝素代替华法林的使用，反而增加了拔牙术后的出血时间及出血量，因此，不建议在拔牙过程中使用低分子肝素替代华法林。以上研究表明，抗血栓药的应用的确可以增加拔牙术后出血风险，但停药后的血栓风险与不同忽视。

本文结果证实，口服华法林和双抗的患者，拔牙术后出血风险较高。但本文中术后出血患者均可通过局部止血措施止血，无严重拔牙术后出血事件发生。单纯口服阿司匹林组及氯吡格雷组与未服用抗血栓药患者在拔牙术后出血方面无统计学差异，提示我们单独应用这两种抗血栓药的患者进行拔牙操作是相对安全的，无需术前停药；口服双抗组及华法林组与未服药组在拔牙术后出血方面分别具有统计学差异及高度统计学差异，提示我们，使用这两种抗血栓药物的患者拔牙术后出血风险较高，在拔牙过程中应注意微创操作和及时采用相应止血措施。华法林可以抑制凝血因子的活化，阿司匹林影响血小板的释放和聚集，两种抗血栓药物的作用机制不同，因此对拔牙术后出血造成了不同程度的影响。本研究中口服华法林组与口服阿司匹林组的术后出血方面具有高度统计学差异，证实了华法林对拔牙术后出血的影响远远高于阿司匹林的影响，临床中应多加注意。值得探讨的是，3 名口服华法林经三次止血患者中的1 位(INR：2.2)为多颗牙待拔除患者，经过第一次拔牙术后出血再止血的过程后，第二次拔牙后术者直接填塞明胶海绵并严密缝合，术后未出现出血现象，后续该患者继续拔牙填塞严密缝合后均无术后出血现象发生，这也提示我们口服华法林患者可以通过局部填塞严密缝合等方式减少术后出血风险，无需术前停药。

心脑血管疾病患病情况多种多样，病种之间作用机制复杂。Hasegawa[18]等研究证实口服抗血栓药的患者术前使用抗生素史、INR 值增加(＞3)、拔牙数量(＞3)与术后出血显著相关，而患者的年龄、性别、患者的合患病、围手术期腹泻与否在术后出血方面无统计学意义。Cocero[19]等证实口服抗凝药的患者在拔除三颗及以上前磨牙及磨牙会增加术后出血风险。

本文总结了我院临床中三种常见的抗血栓药物使用者的数据并进行了临床总结，但其中部分组别病例数较少，未来将继续积累相应患者数据。且临床总结存在多种不确定的变量，在下一步的工作中，将进行更严谨的的临床实验性研究，进一步的明确及证实相关结论，为临床操作提供依据。