居民医保个人账户取消之后

文丨申曙光

仅限取消居民医保个人账户

我国现有的城乡居民基本医疗保险制度，是整合原有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度后形成的。其中，新农合在设计之初，为提高农村居民的参保积极性，在实行大病统筹基金的同时还建立了个人（家庭）账户，用于支付小额门诊费用。城镇居民基本医保在执行之初便开展门诊统筹，不设个人账户。此次发布的《通知》中所说的个人账户，主要就是指新农合的个人（家庭）账户。实际上，在推进新一轮医改的过程中，许多地区已经开始开展门诊统筹，逐步取消了个人账户，个别地方由于多种原因仍然保留了个人账户，此次改革主要就是针对这一部分地区。

此外，对于城镇职工基本医保和城乡居民基本医保所指的个人账户也有必要进行明确。城镇职工基本医保基金由统筹基金和个人账户构成，其中个人账户的资金来自于职工自行缴纳的医疗保险费用以及单位缴费划入个人账户的部分。城镇职工在医疗报销中，遵循统筹基金和个人账户各自划定支付范围、分别核算、不得互相挤占的原则。新农合中的个人账户则功能有限，仅用于支付小额门诊费用。两者最大的共性在于居民所缴纳的部分医保资金未纳入统筹基金；相比于统筹基金，个人账户更加具有“专属性”，只能用于个人或家庭使用。

居民个人账户取消时机成熟

实际上，无论是新农合中的个人（家庭）账户还是城镇职工基本医保中的个人账户，其设立主要是为了减少政策执行中的阻力，提高参保人的参保积极性。然而，时过境迁，形势已发生了巨大变化，取消或逐步取消个人账户的时机已经成熟。

一方面，有利于增强医保资金的共济功能。医保个人（家庭）账户主要用于支付参保人在门诊发生的医疗费用，但随着居民医保筹资标准的提高和保障能力的增强，其不适应性也逐步显现，主要体现在账户额度小、共济性差、风险分散性差及存在滥用可能性等方面。在新一轮医改实施后，我国财政对医保的补助水平连年提高，每人每年筹资标准从当初的30元提高到2019年的520 元，报销水平也越来越高，这些加剧了个人（家庭）账户潜在的弊端。个人（家庭）账户的取消将增加医保统筹资金存量，给患者带来更多优惠，更充分地体现医保基金的风险共担原则。

另一方面，有利于建立统一的城乡居民医疗保障制度。原有的城镇居民基本医保和新农合两项制度的整合是一个长期的过程，新农合个人（家庭）账户的取消有利于进一步实现制度整合，有利于医保资金的进一步统一规范管理。《通知》第三条指出，“城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度尚未完全整合统一的地区，要按照党中央、国务院部署要求，于2019年年底前实现两项制度并轨运行向统一的城乡居民医保制度过渡。”这说明，在今年年底前，全国城镇居民医保和新农合将最终完成整合，成为统一的城乡居民医保制度。个人（家庭）账户的取消实际上是整个制度整合中的一个细节问题，制度并轨的过程就是解决一个一个的细节问题，最终实现便于管理和更加便民的制度设计。

个人账户取消不等于医保待遇降低

许多人担忧的“个人账户取消会降低医保待遇的问题”并不会出现，因为城乡居民医保个人（家庭）账户的取消会通过推进门诊统筹来得到替代。一方面，大多数日常病症都止于门诊环节，因此门诊统筹的推进会大大增加报销的便利性。另一方面，门诊统筹由于覆盖当地所有参保人，可以实现更大范围的互助共济，减少医保资金的浪费，对投保人的保障能力显然更强。

取消原有新农合个人账户带来的最显著变化是“个人账户”这样一个账户实体的消失，但这一消失并非资金的真正“消失”而是资金“挪了个地方”，由于同步推进门诊报销制度改革，实际上完全能够抵消个人账户取消的影响。若当真有影响，其影响最大的还是那些不规范使用个人账户的家庭和个人。不过，对于居民而言，接受个人账户的取消还需要一个过程，毕竟一个实实在在的实体账户资金由“可见”变成了“不可见”。因此，各地除了需要积极做好政策宣传之外，还需要确保门诊统筹的实现，让参保人在实际就医的过程中感受到福利和便利，这样才能提高百姓的接受度。

目前城镇职工基本医保“统账结合”的模式下，门诊和小病用个人账户支付，大病住院用统筹基金支付。未来，城镇职工医保个人账户向门诊统筹过渡具有一定的必然性，但短期内取消似乎存在一定的难度。

职工医保个人账户何去何从

目前城镇职工基本医保“统账结合”的模式下，门诊和小病用个人账户支付，大病住院用统筹基金支付。未来，城镇职工医保个人账户向门诊统筹过渡具有一定的必然性，但短期内取消似乎存在一定的难度。

从当前情况来看，整体上，城镇职工医保的个人账户资金量巨大，大约占整个基本医保基金累计结余的30%。考虑到个人账户资金存量以及涉及的制度转轨成本、社会心理成本，即使要取消城镇职工个人账户也需要一个过程。从长期来看，城镇职工医保个人账户依然绕不开医保个人账户存在的固有弊端，即共济性差的问题。随着我国医疗保障需求的增加，医保统筹水平的上升，取消个人账户将是一个大趋势。

个人账户运行存在诸多问题：个人账户的总体积累率很高，但部分个体当年收不抵支情况严重；个人账户的实际支付比很高，但其成本收益不如普通门诊统筹；个人账户当年收入增加会导致门诊医疗费用增加；个人账户当年收入增加会导致参保人群利用医疗服务增加，但其作用有限；个人账户当年收入增加会导致统筹基金结余减少，不利于统筹基金平衡。除此之外，城镇职工医保个人账户由于具有一定的自由支配性，容易导致资金的滥用，如利用个人账户在药店购买日用品或者变相套现等，进一步带来管理上的巨大成本和难题。

在未来，为了充分发挥医保制度的保障功能，有效分散社会医疗风险，应该逐步弱化个人账户功能，并同步建立替代性制度。当然，这牵涉整个医保制度的整体框架调整，还需要周密的研究与设计。