1例右半结肠切除术后并发肠瘘伴营养不良患者的护理

尹思奇 张爱琴 马军梅

【摘 要】总结1例右半结肠切除术后并发肠瘘伴营养不良患者的护理体会。根据患者的病情特点，制定个性化的营养支持方案;通过40d的精心治疗与护理，患者最终好转出院。

【关键词】右半结肠切除术;肠瘘;营养不良;护理

【中图分类号】R44【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2019）17--01

结直肠癌是一种常见的消化道肿瘤，其发病率在其他消化道肿瘤中排名第三，仅次于胃癌、食管癌。手术是结肠癌主要的治疗方法，术后有可能发生并发症。肠瘘是结肠癌手术后患者较为常见的术后并发症，由于肠道连续性的中断及并发的腹腔感染等问题，患者极易发生营养不良[1]。肠瘘会导致大量消化液丢失，体内水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，营养不良、感染、败血症及多器官功能衰竭，且病程长，因此病死率高[2]。我科于2018年5月22日收治一例行右半结肠切除术后并发肠瘘伴营养不良的患者，结合病患实际病情，我科室制定了周密、科学、有计划的针对性营养支持方案，合理地补充了患者所需的各种营养素，治疗效果较好，现将护理报告如下：

1 病例介绍

患者，男，26岁，于2年前无诱因下出现脐周游走性疼痛不适，间断性腹胀，偶尔向背部放射，就诊于当地医院，入院行结肠镜检查示：进镜55cm见一环周菜花样新生物，一侧可见巨大溃疡，边界不清，管腔狭小，内镜不能通过。于2015年11月18日行根治性右半结肠切除+横结肠-回肠端侧吻合术，术后出现腹部溢液，行腹部CT检查提示横结肠-回肠吻合口瘘伴切口感染。予以留置腹腔双套管引流、同时行肠内营养、抗炎、补液等对症治疗后好转出院。现因右半结肠切除术后腹部溢液2年，为进一步治疗于2018年5月22日收入我院，入院查体：T：38.3。C，P：104次/分，R：44次/分，BP：90/52mmhg，身高：180cm，体重：50Kg，辅助检查：血红蛋白104g/L，白细胞8.1×109，白蛋白34.8g/L，神志清楚，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，脐旁可见双套管留置，冲洗少量脓性分泌物。立即启动肠内营养，以抗感染、抑酸、双套管冲洗等治疗，完善术前检查，拟行手术治疗。患者于2018年6月5日在全麻下行部分肠管切除术，术后查血红蛋白80g/L，遵医嘱给予红细胞悬液2U+血浆150ml静脉输注，复查血红蛋白93g/L。白蛋白22.2g/L，诊断为中度营养不良，遵医嘱给予白蛋白20g静脉输注，复查白蛋白26.1g/L。6月11日启动肠内营养出现腹胀，减慢肠内營养输注速度并指导功能锻炼。于7-1日患者各项生命体征正常，双套管冲洗引流通畅，未见出血，呈淡黄色液体，少量泡沫，转入分院继续治疗。

2 护理评估与分析

本例患者为肠瘘伴营养不良病人，营养支持尤为重要，在进行肠内营养喂养过程中，要密切关注喂养速率、腹胀及喂养不耐受情况，一旦发生应立即给予护理对策。肠瘘大量的炎性渗出液，通过引流管渗出侵湿腐蚀周围皮肤，应给予双套管持续腹腔冲洗，所以瘘口皮肤的护理至关重要。肠瘘患者病程长、痛苦大、经济负担加重，应进行心理疏导，增强治疗信心。该患者在全麻下行部分肠管切除术，术后出现低蛋白血症。因此，围手术期白蛋白的变化、营养护理和腹腔双套管的护理是本病例的护理重点。除此以外，还要做好下肢深静脉血栓的预防等常规护理。

3 护理

3.1 营养支持管理

3.1.1 评估病情，制订营养方案

患者入院后用NRS2002营养风险筛查表对患者进行营养风险评估，评分为3分。因感染处于高分解代谢状态，其基础代谢率明显增加，以至消耗甚多，术后存在严重贫血及低蛋白血症，经研究，我科室决定给予患者营养支持，并结合病情制订了营养方案。根据方案，我们早期将给予病患完全肠外营养支持，待肠蠕动功能恢复后，尽早过度到肠内营养。通过利用小肠的吸收供给营养，其优点在于对恢复和维持胃肠道的生理功能有益，有利于内脏蛋白合成和代谢调节，可改善和维持肠道黏膜细胞与功能的完整性，促进肠道免疫功能增强[3]。

3.1.2 肠内营养支持护理

3.1.2.1 能量计算 所需能量按30kcal/kg·d计算，给予方式为重力滴注，初始速度20mL/h，后增至100mL/h;初始剂量500kcal/d，第3天开始逐渐加量至1000kcal/d，第7天增至并稳定在2000 kcal/d。

3.1.2.2 营养支持的监测 对病患的营养支持，必须结合常规监测数据和动态监测数据，据此随时调整营养支持方案，以确保营养支持成分和能量符合病患实际需求。1次/3d测定人体组织成分，1次/周测体重以及血浆蛋白等指标。术后第7天血浆白蛋白仅为30.5g/L，输注白蛋白及时纠正了低蛋白血症。经过40d的营养支持，本例BMI由15.4增加到16.3，血浆总蛋自从50.0g/L增加到72.1g/L，白蛋白为37.2g/L。

3.1.2.3 腹胀护理 患者于术后第6日启动EN，给予百普力500ml，20ml/h，患者无不适主诉。术后第7日：给予百普力500ml，40ml/h，4h后出现腹胀症状，测腹内压18mmhg，属于中度腹胀，我们给予调整输注速度，将速度减慢一半，并且保证营养液的温度为37-40℃为宜，电子加温器固定在鼻胃管近患者端30-50cm处，采取腹部按摩和床上抬臀运动，6h后复查，腹内压13mmhg，主诉腹胀减轻。术后第8日：给予百普力1000ml，50ml/h，输注过程中，出现轻度腹胀，指导下床活动后2h缓解。出现便秘，遵医嘱给予开塞露40ml后排便1次。术后第9日：给予更换营养液能全力1000ml，60ml/h，耐受良好未出现腹胀。术后第10-11日：给予能全力1500ml，80ml/h，耐受良好。术后第12-14日：给予能全力2000ml，100ml/h，未出现腹胀，达到目标喂养量。

3.2 瘘口护理 瘘口护理主要为对瘘口周围皮肤进行管理。肠瘘大量的炎性渗出液，肠液等通过引流管渗出侵湿腐蚀周围皮肤，使得皮肤发生红肿，并且有渗液，因此我们每次给腹腔引流管换药时，先用纱布蘸取温水彻底清洁皮肤，待干后将皮肤保护膜喷洒2次，30s后再用银离子辅料覆盖，使用防过敏胶带固定，渗出液不再与皮肤直接接触，这样就避免了肠液侵蚀皮肤，保证了皮肤的干燥，患者的红肿、渗液症状逐渐好转。

3.3 个性化的功能锻炼 该患者6月5日行肠管切除术，术后第1-4日责任护士指导患者床上做抬臀运动，由每次5个、3次/d，增加到每次20个，5次/d，同时自主活动各关节。6月10日开始指导床下功能锻炼，每次10min，3次/d。6月12日增加到20min，5次/d。6月15日可独立下床活动，每天2次平地走动500m。6月23日可独立步行800m，爬楼梯200级。6月30日每天1次爬楼梯400级。7月1日患者转院。

3.4 下肢深静脉血栓的预防 由于患者术后长期卧床，深静脉血栓评分3分，我们制定了个性化的功能锻炼来预防下肢深静脉血栓的形成。由责任护士指导患者在术晨起就给患者穿上弹力袜，术后给予2/d的充气式压力泵治疗。在床上做抬臀运动，由每次5个、3次/d，增加到每次20个、5次/d，同时足泵运动10次/h。4d后开始床上坐起，1次/d，做主动四肢运动，逐渐增加到3次/d的坐起活动。

4 小结

右半结肠切除术后并发肠瘘发生率虽较低，但死亡率却非常高。肠瘘会致大量肠液从瘘口流出，使机体丢失大量的水分、电解质及消化液，从而导致营养不良，由此带来的循环衰竭，酸碱失衡，破坏了机体内稳态，20世纪60年代前是肠瘘患者的主要致死原因[4]。在护理上应该围绕肠瘘引起的营养障碍而采取相应的护理措施以达到纠正内稳态失调、控制感染、保护重要脏器功能的目的。

参考文献

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王革非，任建安，王新波，等.肠瘘患者腔静脉导管感染的回顾性分析[J].中華胃肠外科杂志，2002，5（3）：177—179.

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