慢性鼻—鼻窦炎鼻内镜手术患者护理进展

蒋中香 甘柳萍

【摘 要】慢性鼻-鼻窦炎是临床常见疾病，随着空气质量日益恶化，其患病率与日俱增，内镜治疗是其主流治疗方法[1-2]。但术后鼻塞、头面部疼痛、鼻出血、失眠、呼吸不畅等往往给患者造成巨大困扰[3]，以及术后未遵医嘱进行鼻腔冲洗、用药及定期复诊，严重影响患者情绪、生活质量及手术效果，因此进行积极有效的护理干预，改善负性情绪及鼻部症状，提高治疗效果显得至关重要，本研究对慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术患者护理进展作一综述，现报告如下。

【关键词】护理进展；护理模式；慢性鼻-鼻窦炎；鼻内镜手术

【中图分类号】R283 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）02-0162-02

慢性鼻‐鼻窦炎（chronic rhinsinusitis，CRS）是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，病程超过12周。症状有鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕，头面部胀痛，嗅觉减退或丧失[4]，其严重影响患者的生活、学习、工作。内镜手术是治疗鼻炎、鼻窦炎最常规方法。内镜手术为微创手术，效果好，但术后头面部疼痛、鼻塞、鼻出血、失眠、呼吸不畅等往往给患者造成巨大困扰，而且很多患者觉得术后填塞物取出是住院期间最恐惧的，这使得患者术后更容易产生焦虑、抑郁情绪严重影响患者生活质量。手术只是治疗CRS的一个阶段，术后还需要遵医嘱进行鼻腔冲洗及用药，定期复诊进行鼻内镜下术腔清理，才能促进疾病康复。然而，一部分患者疾病相关知识缺乏，只重视手术，而忽略术后综合康复护理，导致术腔粘连、窦口狭窄或闭锁、息肉形成等。刘根云[5]、孙刚[6]发现心理护理在围手术期的重要作用被不断认可，良好的心理状态可提高CRS患者治疗效果、减少疼痛、提高围手术期间生活质量；底瑞青[7]、刘青萍[8]发现延续性护理干预能提高患者鼻内镜术后遵医行为，提高自我管理能力和自我效能，改善鼻部症状，提高患者生活质量。本文对慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术患者护理进展综述如下。

1 术前护理

1.1 术前护理 术前开始进行术前适应性训练：适应性训练包括堵鼻试验、呼吸训练、吞咽训练，一般于术前3d开始进行[9]；向患者及家属解释慢性鼻窦炎相关知识，手术适应症，并发症及术中术后需要配合部分，解答患者疑惑，指导其正确认识疾病，消除不良情绪；教会病人掌握正确的擤鼻方法：压一侧鼻翼轻擤出或吸至咽部吐出；给予滴鼻药滴鼻及漱口液漱口，告知术前1天应饮食清淡，给予营养丰富、易消化的饮食，禁食辛辣刺激性食物；术前进饮干预：术前常规禁食禁饮6～8h，而加速康复外科围术期管理专家共识[10]指 出，患者进清饮时胃肠排空时间在1h内，患者术前2h可进清饮或其他碳水化合物饮品250～400mL，如果汁、米汤、蔬菜汁，不包括牛奶（牛奶进饮为术前6h）；术前一天常规做抗生素皮试，必要时备血，男病人剃胡须；术前予生理盐水冲洗鼻腔，测量生命体征、嘱病人排空大小便，剪鼻毛、使用抗生素、止血药物。

1.2 术后护理

1.2.1 卧位与休息 手术后予低流量自口腔吸氧，嘱患者去枕平卧4-6小时， 4-6小时后取半坐位，以减轻鼻部充血。24小时内卧床休息，少讲话，勿用力咳嗽、打喷嚏，4-6小时后逐渐下床活动，避免剧烈活动，以防引起鼻腔出血，保持病室干净整洁、安静、空气清新，温湿度适宜。

1.2.2 口腔护理 指导患者张口呼吸，如果是口腔黏膜比较干的患者，可以使用湿的纱布覆盖，保持口腔清洁无异味，可用盐水漱口，防止口腔感染。

1.2.3 饮食护理 为患者安排富含蛋白質、各类维生素的食物，务必清淡且易消化，以半流质食物为佳，禁食辛辣刺激性、粗硬、过烫的食物，每天少食多餐，少量多次饮水以湿润喉部。

1.2.4 鼻部及疼痛护理 术后鼻腔填有纱条，告知患者一般需填塞48 ～ 72 h，由医生一次或逐渐取出，使其做好心理准备，术后患者会自觉头面部疼痛，评估患者的疼痛部位、性质、时间，认真听取病人主诉，告知患者及家属减轻疼痛的方法：①冷敷（湿纸巾冷敷、冰袋冰敷、鼻部兵兵贴贴敷），赵德娟[11]研究设计的鼻部冷敷吸渗面罩止痛效果更好，患者术后使用冷敷的依从性和满意度提高；②音乐疗法在患者出现疼痛时给其播放音乐，以音乐疗法来平稳患者的情绪波动，使患者血压稳定，疼痛减轻[12]；③穴位按摩联合耳穴贴压：程梅，肖秀英等[13]对鼻窦炎术后患者实施穴位按摩联合耳穴贴压较单独采取冰敷或穴位按摩能及时有效减轻患者疼痛；④药物镇痛： 必要时遵医嘱用止痛药，张惠荣[9]研究指出加速康复外科术后向患者强调“无需忍痛”的概念，对患者围手术期加强疼痛评估，根据评分采取多模式和超前镇痛，避免因创伤导致患者身体炎性因子激活而引发痛觉超敏，是一种值得推广的干预措施。国外有研究报道[14-15]，纳吸棉为完全可生物降解的鼻腔填塞材料，能改善和简化鼻内镜术后的处理流程，而且能减少术后的不舒适感，提高患者满意度。术后48 ～ 72 h抽取鼻腔填塞物后开始行鼻腔冲洗，黄敏[16]研究指出新型鼻腔氧雾器鼻腔雾化吸入布地奈德混悬液，对鼻内镜术后症状体征的改善有良好的促进作用。任婷婷，杨德芬等[17]基于慢性鼻窦炎术后疼痛患者视野的护士仁爱行为能力需求的现状调查问卷的评分情况中显示护士在慢性鼻窦炎术后患者疼痛管理中的仁爱行为能力较差，应该加强护士仁爱行为能的培训以及培养。鼻腔填塞物抽取时突发晕厥预防措施：采用身体反应调整（physical counterpressure manoeuvres，PCMs）、缩唇腹式呼吸[18]。

1.2.5 认知护理与心理护理 患者术后因鼻腔填塞后出现鼻塞、头面部肿胀、鼻腔有少量渗血及各种不适，患者往往出现焦虑、紧张、烦躁不安，护士需要跟家属及患者统分沟通，告知患者出现的这些症状及不适随着鼻腔填塞物的取出就会减轻或消失，引导患者想象美好的事物、听一些轻音乐减轻不良情绪；让家属多关心安慰患者，对患者进行必要的心理疏导，鼓励患者以积极的心态来战胜病痛；加强与患者之间的交流与沟通，密切关注情绪变化，为其提供针对性的心理辅导，如发现患者有异常表情，则应询问其感受与需求，并尽可能满足，以提高其心理舒适度，使其更加积极配合治疗与护理[19]。孙刚[6]运用心理干预措施：解释、鼓励、安慰能够缓解CRS术后患者的焦虑症状，减轻术后疼痛，提高患者的生存质量。

1.2.6 病情观察 监测患者生命体征变化，查看患者鼻腔填塞渗血情况、口腔及鼻腔是否有分泌物，告知患者术后一般鼻腔及口腔会有不同程度的渗血，无需紧张。指导患者轻轻吐出口腔内分泌物，勿吞咽，以免引起胃部不适。护士评估患者渗血的量、性质，有异常及时报告医生，按医嘱使用止血药等。告知患者鼻腔填塞物不能随意取出，若掉出要通知护士，尽量避免打喷嚏、咳嗽、用力擤鼻、弯腰低头动作。教会患者如果想打喷嚏，可用手指按人中，作深呼吸或用舌尖抵住硬腭以制止[20]。

2.7 并发症的观察及护理 ①颅内并发症如颅内血肿、脑脊液漏等。观察患者有无恶心呕吐，患者瞳孔、意识、肢体活动、血压、脉搏等的变化，出现异常，立即通知医生，配合进行积极处理。②眶并发症如视神经损伤、内直肌损伤、眶内血肿或气肿、泪道损伤等。注意观察患者有无视力减退或失明、复视、溢泪、视野缺损、眼球运动障碍等异常表现。

2 出院健康指导：

遵医嘱用药：术后按医嘱坚持正确鼻腔冲洗、滴鼻、鼻腔喷药及服用其它药物；定期复诊：一周后来院复诊，清除鼻腔囊泡，以后根据病情复诊1～3月或3-6月；饮食与运动：忌烟酒、辛辣刺激性食物，加强锻炼，增强抵抗力，防止感冒；健康行为：避免烟雾、花粉等暴露，保持乐观情绪，生活规律，劳逸结合。

3 延续护理

术后定期行鼻内镜下术腔清除对提高手术疗效十分重要[21]，鼻内镜鼻窦手术的顺利进行仅为整个治疗阶段中的一项，还需给予患者有效、全面的护理干预。对患者进行健康教育以及采取心理、认知、行为、饮食等延续护理干预措施可明显提高鼻内镜鼻窦手术后患者的治疗依从性，并能降低复发率和并发症发生率[22]。目前延续护理方式多采用：定期复诊、电话回访[23]、微信平台运用，移动医疗APP、智能手机应用程序[24]。通过有效的延续护理能够提高CRS患者鼻内镜术后遵医行为，改善鼻部症状，提高患者的生活质量。

4 护理模式分析

杨晓蓉等[25]对于行鼻内窥镜手术的慢性鼻-鼻窦炎患者围手术期中运用路径式临床护理，研究组患者的住院时间、住院费用及健康知识掌握程度均显著优于对照组；张惠荣[9]对慢性鼻窦炎择期手术患者实施加速外科康复护理，可减轻患者口干和围术期疼痛等不适，降低并发症发生率，促进患者早日康复；宋晓宇[26]指出患者围手术期应用ERAS方案可显著减少术后住院时间及总住院时间，明显减轻患者的疼痛应激，效果确切。鼻内镜术后患者延续护理模式移动医疗APP及智能手机应用程序能够提高患者的遵医行为，促进患者的疾病康复。在国外，使用智能手机和互联网作为干预工具的研究涉及药物依从性服务、健康跟踪工具、就医管理、远程监控和咨询、电子健康记录、远程获取诊断结果等[27-28]。

5 小结

针对慢性鼻-鼻窦炎鼻鼻内镜手术患者的焦虑、抑郁情绪、鼻塞、头面部疼痛的困扰及一部分患者疾病相关知识缺乏，只重视手术，而忽略术后鼻腔冲洗、用药，定期复诊进行鼻内镜下术腔清理等综合康复护理问题，需要开展方便、有效、可行、易于接受的干预措施的护理模式，减轻患者焦虑、抑郁的负性情绪，提高对疼痛的耐受进而减轻头面部疼痛，提高术后遵医行为，提高患者生活质量，从而达到康复目的，推进和提高临床规范化诊治水平。

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