慢性心力衰竭治疗的新理念

肖萍

【中图分类号】R197 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2019）02-0022-02

1 对慢性心力衰竭（chromeheart failure，CHF）的新认识

既往医学观点认为，慢性心力衰竭是一个不可逆的病理学改变过程，慢性心力衰竭属于常见的临床综合征，多数患者为器质性心脏病最终结局，患者患病后心肌将会受损，发生心肌梗死风险非常高，发生弥漫性炎症以及血流动力负荷过重都会导致心肌发生心室重塑，最终引发心室结构和心脏功能病变，这是导致慢性心力衰竭的病理学基础。慢性心力衰竭患者随着病情的加重，心室舒张末压将会剧烈升高、心脏排出量将会大幅下降，血流动力学负荷急剧上升，在此阶段中，由于心肌重塑，导致心肌细胞外部的基质胶原在数量和性质上均发生重大病变。随着医学发展，最新的分子生物学观点中认为，心肌重构是导致心理衰竭的病理学基础，起病变主要特点有：（1）心力衰竭从代偿性走向失代偿的转折点在于心肌细胞发生大量凋亡；（2）心肌细胞发生收缩力异常下降，存活周期缩短；（3）由于心肌细胞发生的过度纤维化，将会导致细胞外机制发生降解增加，通过神经内分泌抑制剂药物治疗，可以缓解或者逆转心力衰竭病理性过程。因而综合分析最新的医疗观点可知，传统医学观点中有关于慢性心力衰竭疾病的不可逆定律被打破，心脏功能和结构的内源性缺陷才是导致慢性心力衰竭的病变生物学基础。针对慢性心力衰竭的最新生物学基础，针对慢性心力衰竭患者治疗，需要从短期血流动力学抑制病变发展模式转变为长期修复病变用药治疗模式在生物学只来治疗方面心力衰竭治疗已经迈入新纪元。

2 药物治疗的新组合

针对传统医学理论中对于慢性心力衰竭患者的治疗方案，主要采取强化心脏功能药物、利尿药物和血管扩张药物，根据最新的慢性心力衰竭治疗新理念，需要从心肌修复角度制定治疗用药方案。主要使用的药物有：（1）利尿剂，和其他药物相比，慢性心力衰竭患者一旦发生心力衰竭症状，只有采取控制液体潴留药物才能起到快速缓解患者病症的作用。不管慢性心力衰竭患者临床症状，患者都必须使用利尿剂，只有使用利尿剂进行治疗才能消除液体潴留，因此合理应用利尿剂应作为心肌修复首要治疗用药；（2）强心剂，以常用的强心剂药物地高辛为例，针对有快速心室房颤患者，结合使用β-受体阻滞剂药物可以起到有效控制心率的作用，推荐与地高辛药物联用。强心剂药物的治疗作用在于强化心脏功能，用以改善患者临床病症；（3）血管扩张剂，在应用心肌修复理念进行治疗过程中，由于接受神经内分泌激活后，导致心力衰竭恶化将会增加临床只是率，因此需要慎用血管扩张剂药物。只有在慢性心力衰竭患者合并心绞痛以及高血压疾病的前提下，使用血管扩张剂可以取得较好的治疗效果。在此基础之上，加入洋地黄药物可对心肌细胞起到较好的保护作用，对于临床疗效提升具有积极意义；（4）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），在使用利尿剂作为治疗药物的基础上，无论在联用或者不使用地高辛强心剂药物的情况下，都能够取得较好的临床治疗效果，对于患者临床症状改善具有较好的应用效果。ACEI药物在延缓心室向外扩大效果较好，可以有效延缓心室重塑，针对无症状的心力衰竭患者也能起到较好的治疗作用。ACEI药物应用于治疗轻度或者中度慢性心力衰竭患者，均能取得良好的治疗效果，降低患者临床病死率。在一般情况下，除非患者有用药禁忌症，所有患者均能够无限期应用；（5）β-受体阻滞剂药物，研究发现长期使用β-受体阻滞剂药物，可以改善心肌细胞功能，起到提升左室射血分数的临床疗效。传统理论认为β-受体阻滞剂药物负性肌力较强，因此在慢性心力衰竭患者治疗方案中禁用β-受体阻滞剂药物。最新心肌细胞修复方案研究发现，虽短短期使用β-受体阻滞剂药物会导致心功能受到抑制，具体表现为左室射血分数下降，但是在接受β-受体阻滞剂药物药物治疗三个月之后，届时左室射血分数将会大幅提升。β-受体阻滞剂药理作用被认为与心肌功能生物效应有关，对于治疗时间有依赖性。根据人体临床研究与动物研究，内源性心肌细胞收缩功增强的情况下，心功能将会得到明显改善。在使用β-受体阻滞剂药物治疗时，需告知患者时间依赖事实，有服药禁忌症以及不能耐受药物的患者不能使用该药物治疗。由于使用该药物治疗后副作用发生于治疗早期，因此对于长期用药影响不大。需要特别指出，抢救急性心力衰竭患者以及难治性心力衰竭患者，需要禁用β-受体阻滞剂药物。（6）他汀类药物，近来他汀类药物由于能够改善心肌重构，对于全身炎症具有较好的控制作用，用药治疗后血管内皮功能也能得到有效改善，因此在临床上关注度较高，与β-受体阻滞剂药物联用时，可有效降低患者临床病死率风险；（7）钙离子拮抗剂药物，该药物针对合并心绞痛以高血压疾病的患者，临床治疗效果较好，首选钙离子拮抗剂药物为氨氯地平。

3 慢性心力衰竭患者的经皮冠状动脉介入（PTCA）

使用血管重建对于缺血性但仍有存活迹象的心肌细胞具有较好的治疗作用，可以提升心脏泵血能力，增加心室排出量，促使其恢复心肌收縮功能。接受血管重建治疗后需要一段时间进行恢复，通常需要3至14个月的时间，在此期间，患者需要连续服药以保护心肌细胞。使用PTCA进行血管重建治疗后，可取得较好的治疗效果，针对左室心功能不全患者，其手术危险性较低，患者接受治疗后生存期较长。

4 干细胞治疗的展望

针对心肌细胞修复，特别是冠状动脉血管血运重建，抑制神经内分泌属于治疗慢性心力衰竭的关键，因此可将干细胞治疗作为无其他治疗方案选择患者。可以预见，随着外源性基因工程技术的发展，干细胞治疗将在慢性心力衰竭治疗领域大放异彩，届时释慢性心力衰竭患者临床治疗将有更多选择。