瑞芬太尼在临床麻醉中的应用

谭春娜

【中图分類号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）02-0012-01

1 瑞芬太尼的药理作用

瑞芬太尼（remifentanil，REM）属于新型短效麻醉性镇痛药物，属于μ阿片受体激动剂类药物。人体使用瑞芬太尼后呈现剂量依赖性特点，但是随着剂量的增加会发生封顶效应，该药物对于人体肝肾功能的影响非常细微。瑞芬太尼具有独特的化学结构，其分子结构中含有大量酯键，可被组织和血浆中广泛存在的非特性酯酶作用，发生迅速水解，其水解主要代谢产物可经由肾脏排出体外，其代谢消除率对于肝肾功能无依赖性。不论瑞芬太尼的持续注射用药时间，只要停止注射瑞芬提阿尼，只需要3至5分钟左右血液中瑞芬太尼的溶度即可下降一半，瑞芬太尼和血液中血浆蛋白的结合率为70.0%，只需在手术后逐渐停止用药或者提前终止用药即可。

瑞芬太尼的代谢机制非常独特，在瑞芬太尼N-酰基端存在酯键，可在肝脏外被组织和血液中大量存在的非特异性酯酶发生持续水解作用，瑞芬太尼在机体内被快速消除的途径是通过清除而非分解。瑞芬太尼可通过血脑屏障，作用于人体后最快只需1分钟即可达到血-脑平衡，其药效维持时间段，需要持续性注射用药，和芬太尼类似物药物性质差异极大。瑞芬太尼和吸入性麻醉剂药物、催眠药具有药物协同作用。瑞芬太尼会与纳洛酮发生拮抗作用，此外，瑞芬太尼对于中枢呼吸神经具有抑制作用，会导致呼吸过程受到抑制，引发心动过缓症状。鉴于瑞芬太尼独特的药代动力学特点，与肌肉注射相比，静脉滴注输注速度更加易于控制，可达到预设血药浓度。

2 瑞芬太尼的药理特点

瑞芬太尼的镇痛作用和芬太尼类似，但是要强与芬太尼，瑞芬太尼药物作用于人体后达到血-脑平衡时间仅需要1分钟左右。停止用药后只需要5至10分钟即可药效即可消失。瑞芬太尼具有独特的非特异性酯酶代谢路径，手术过程中可以根据所需要的麻醉深度与麻醉面进行精确调整药剂用量。肝肾损伤受到患者不需要额外调整药剂使用量，瑞芬太尼药效对于肝肾功能无依赖，同时也不会损伤肝肾功能。瑞芬太尼的药理特点决定其药效见效快，作用消失也快，采取静脉给药方式的可控性极强，患者术后恢复受到影响较小，因此可广泛应用于临床麻醉领域。

3 瑞芬太尼的临床应用

3.1产科麻醉和镇痛中的应用

瑞芬太尼可应用于妊娠过程中麻醉，研究指出，瑞芬太尼对于胎儿手术的麻醉安全系数最高，使用瑞芬太尼可促使孕妇保持良好镇静效果，用药后胎儿不动。胎儿镜检查过程中应用瑞芬太尼药物辅助硬膜外阻滞，母亲的呼吸作用受影响较小，胎盘血液灌注受影响极低，可有效保障母婴健康。瑞芬太尼可应用于剖宫产术中麻醉，使用瑞芬太尼进行全麻剖宫产时，保持0.5μg/kg麻醉诱导剂量，维持0.2μg/（kg·min）输注速度，联用丙泊酚药物，对于母亲全麻剖宫产手术收到的应激性反应具有降低作用，能够有效维持血流动力学处于稳定状态。当用药后新生儿方发生呼吸抑制后，仅需使用氧气面罩即可缓解胎儿呼吸抑制症状。瑞芬太尼还可应用于产科镇痛，众多临床研究结果表明，使用自控静脉镇痛方式（PCIA）应用瑞芬太尼的镇痛效果优于 一氧化二氮（笑气）。

3.2 瑞芬太尼在神经外科手术中的应用

神经外科麻醉手术中理想的麻醉药物需要具有药物起效时间快、诱导过程中患者心率、呼吸受影响较小、不影响颅内压力以及患者手术结束后苏醒快和苏醒质量高。根据大量临床研究表明，神经外科手术中采取瑞芬太尼药物的应用效果较好，瑞芬太尼应用于手术后，起效快，药物作用时间短，不会随着药物用量的增加发生蓄积作用，患者结束手术后，苏醒所用时间较短，同时认知功能受影响程度较低，上述优点可以精确控制麻醉面和麻醉深度，可以更好地满足神经外科手术的需求。

在神经外科手术前麻醉诱导阶段，使用瑞芬太尼药物能够有效降低医源性应激反应。在手术过程中使用丙泊酚和瑞芬太尼药物组合进行维持性麻醉，能够起到起到较好的麻醉作用，是目前神经外科手术中最具有应用前景的维持麻醉药物组合。根据神经外科手术后苏醒阶段研究结果，使用丙泊酚和瑞芬太尼进行维持性麻醉可以极大程度上缩短拔管时间，同时减少术后镇痛药物吗啡总用量。由于瑞芬太尼在停药后药效消失时间非常短，同时具备良好的术后镇痛效果，及时大量连续使用对于患者术后苏醒质量也不会造成不良影响，因此在神经外科手术中应用瑞芬太尼进行麻醉的适用性非常高。

瑞芬太尼可应用于开颅手术术中唤醒，当前国内外对于开颅手术术中唤醒的研究重视程度较高。例如在进行颅脑肿瘤手术切除过程中，为确保切除肿瘤时最大限度保护大脑功能区，避免手术切除的医源性损伤影响大脑功能，降低患者术后后遗症风险，要求麻醉医师具备高超的麻醉技术，能够在手术不同阶段调整麻醉剂用量，已适应镇痛和镇静要求。由于瑞芬太尼药物见效快、镇痛效果强，同时连续用药无蓄积反应，术中麻醉师可通过降低瑞芬太尼用药量以及托下颌操作，即可快速就诊患者呼吸抑制症状，表明采用瑞芬太尼复合丙泊酚的维持性麻醉药物组合用于神经外科术中唤醒开颅手术的适用性较高，术中麻醉安全系数更高，可以有效满足开颅手术术中唤醒的买醉需要，在临床中具备非常大的应用价值。

3.3瑞芬太尼在老年人麻醉中的应用

瑞芬太尼应用于外科手术后，结束手术后患者苏醒较快，同时患者神经功能完全恢复所用时间较短，对于患者认知功能影响较小，患者术后发生麻醉后遗症风险极低。经过神经认定功能的是，使用瑞芬太尼进行手术麻醉的患者，术后不仅苏醒快，同时神经认知测试结果更好，表明瑞芬太尼可应用于门诊手术，适合门诊手术患者的特点，手术结束后对于患者生活影响较小，患者可以快速恢复正常生活秩序。瑞芬太尼的药物特点决定其在老年患者手术中适用性较好，老年患者由于体质下降，对于麻醉剂药物的耐受性降低，手术后发生麻醉认知功能障碍的风险较高，采用瑞芬太尼进行麻醉对于患者术后恢复具有积极意义。