针药结合治疗肾虚血瘀型卵巢储备功能下降40例临床观察

李春娣 王瑛

摘要：目的：观察针药结合治疗肾虚血瘀型卵巢储备功能下降的临床疗效。方法：将77例肾虚血瘀型卵巢储备功能下降的患者按随机原则分为治疗组（针药结合组40例），对照组（中药组37例），治疗6个月后观察两组临床疗效并检测血清FSH、LH、E2水平及卵巢OVD、OVF的变化。结果：治疗组和对照组总有效率分别为87.5% 与67.57%，两组比较无显著性差异（P>0.05）；血清FSH、LH均明显下降，与治疗前比较，有显著性差异（P < 0.05），FSH治疗后与对照组比较，差异亦有显著性意义（P < 0.05）。两组血清E2治疗后均有所下降，但无显著性差异（P>0.05）；治疗组治疗后OVD、OVF较治疗前水平有明显改善（P < 0.05），对照组OVF亦有所改善，但无显著性差异（P>0.05）。结论：针药结合治疗卵巢储备功能下降，无论在临床症状、血清性激素水平及卵巢OVD、OVF改善上，更具优势，且治愈率高，无毒副反应，值得推广。

关键词：针药结合 肾虚血瘀型 卵巢储备功能下降

卵巢储备功能（Ovarian Reservation，OR）是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力，反应女性的生育能力。卵巢储备功能下降（Decreasing Ovarian Reservation，DOR）是指卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，卵巢的反应性降低，导致生育能力下降，进一步可发展为卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。初期临床表现并不特异，主要是经期缩短，继而出现经期不规则、经期延长等绝经过渡期表现，目前西医没有很好的治疗方法。本研究表明采用中藥结合针刺治疗有较好的效果，值得临床参考。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选择2015 年10月至2017年10月间在上海市松江区方塔中医医院妇科门诊诊断为卵巢储备功能下降的患者，证属肾虚血瘀型77例，年龄在20 -40岁之间，平均年龄（35.56 ±4.77）岁，已婚58例，未婚19例，随机分为治疗组和对照组。其中治疗组40人，平均年龄（35.33 ±4.83）岁，病程（15.98±6.99）月；对照组37人，平均年龄（35. 71 ± 4.05）岁，病程（16.01 ± 6.73）月。两组患者在年龄和病程等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准（疾病）：西医对卵巢储备功能下降的诊断目前尚无统一的标准，临床诊断主要依据临床表现，结合生殖内分泌激素测定[ 1]。40岁以前出现月经稀发、闭经或月经量少，常伴有围绝经期症状（潮热汗出、烦躁易怒、心悸失眠、胸闷头痛、记忆力减退、血压波动、腰腿酸痛等）；10IU/L

1.2.2中医诊断标准（证候）：参照《中医病证诊断疗效标准》[2]制定：月经后期量少或经闭不行、腰膝酸软、头晕耳鸣、带下稀少、阴部干涩、性欲淡漠、小腹胀痛、舌红或淡或边有紫气、脉沉涩，或伴烘热汗出、胸闷心悸、烦躁少寐、神疲乏力、健忘、情绪忧郁等，中医辨证属肾虚血瘀者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组 中药补肾活血方加减：熟地10g、当归10g、山萸肉10g、龟版10g、菟丝子10g、桑寄生9g、丹参15g、泽兰叶9g、制香附9g。上药加水300ml，煎取100ml，复加水200ml，煎取100ml，两次药汁混匀，早晚饭后各服100ml。3 个月为1个疗程，连续观察2个疗程。并根据患者兼症加减，如有肝郁表现加郁金；眼目干涩加决明子、菊花；皮肤干燥口干加沙参、麦冬；寐差加酸枣仁、莲子芯；腰酸膝软加续断、桑寄生、补骨脂等。

1.3.2治疗组 ①中药补肾活血方加减；②自月经第5 天起针刺，隔日或隔2日1次。主要穴位：足三里、三阴交、关元、气海、肾俞、肝俞、脾俞、子宫。以上取穴系双侧穴位的，两侧均取。操作方法：针刺前嘱患者排空小便，各穴常规消毒，用40mm毫针，针刺深度根据患者体形适当调整，一般刺5-8cm，并反复捻转，至局部出现酸麻胀痛，得气后留20min。3 个月为1个疗程，连续观察2个疗程。

1.4观察指标

1.4.1中医症候和体征评分 在开始治疗前和治疗6个月后，采用自制评分量表（参照改良Kupperman症状指数评分法）统一评分。

1.4.2基础血促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌激素（E2）水平测定 所有研究对象均在早卵泡期（闭经者时间不限）和治疗结束后抽取静脉血标本2ml进行检测。

1.4.3卵巢直径（OVD）、窦卵泡计数（OVF）测定 所有研究对象均在早卵泡期（闭经者时间不限）和治疗结束后按常规方法行彩色多普勒阴道超声或腹部超声检查，OVD取双侧卵巢三个切面数值的平均数，OVF亦取双侧卵巢测定值的均数。

1.5疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[3]制定：痊愈：月经恢复正常，兼症消失，血清FSH、LH、E2 正常；好转：月经间断来潮，兼症改善，血清FSH、LH、E2 接近

正常；无效：治疗后月经始终未潮，兼症依然，血清FSH、LH、E2 无较大改变。

1.6统计方法 采用spss17.0统计软件对各组数据进行统计处理，各数据以 ±SD表示，采用t检验、X2检验及相关性分析。

2 结果

2.1两组临床疗效比较

2.2两组治疗前后症状积分比较

2.3两组治疗前后血清E2、FSH、LH比较

2.4两组治疗前后OVD、OVF水平变化

经t检验，从表4可以看出治疗组治疗后OVD、OVF较治疗前水平有明显改善，对照组OVF亦有所改善。

3 讨论

3.1卵巢储备功能的预测方法

卵巢储备功能预测的方法有很多：有关性激素水平的预测，卵巢功能减退呈现出高FSH、LH低E2状态；阴道超声是一种简单、安全、有效的技术。随着超声的应用，卵巢体积的测量变得快速、准确和有效。研究认为卵巢体积反映卵巢年龄，在FSH上升前即有改变。B超观测卵巢基础形态时，如发现卵巢体积减小、窦卵泡数目减少、卵巢血供减弱，均表明卵巢储备已下降。Bancsi[ 4] 等认为基础血FSH、LH、E2 与窦卵泡数能够明显提高卵巢储备功能预测的准确性。故在本次研究中也使用FSH、LH、E2及卵巢OVD、OVF评价患者的卵巢储备功能。

3.2现代医学对POF的治疗观点

现代医学对POF 的治疗主要以激素替代疗法、诱导排卵、免疫抑制剂应用为主，疗效较好，但存在停药后复发率高，且患有子宫肌瘤、乳腺增生、糖尿病及血栓等血液系统疾病的患者，不宜采取。还有部份妇女对激素的使用心存顾虑，对此颇为抗拒。而针药结合是纯中医治疗，发生上述风险的几率较小，患者更易于接受。

3.3本课题针刺及补肾活血中药治疗对POF患者的影响

卵巢储备功能下降，根据其临床表现，当属于中医学“血枯”、“ 血隔”、“ 闭经”、“不孕”、“ 经断前后诸证” 等范畴。中医学认为肾主生殖，为先天之本，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”这段论述明确指出肾主生殖，肾中精气的盛衰主宰着生殖功能的成熟与衰退。同时中医学认为：“妇女以血为本，以血为用”，经、孕、产、乳数伤于血，血不足而气有余。气为血之帅，气滞或气虚，均可出现血行不畅，进而胞脉瘀阻，月经不行。瘀虚互为因果，最终导致血脉不通，胞宫藏泻失度，导致月经稀发、月经过少甚至闭经。可见肾虚血瘀是DOR的基本病机，因此，DOR的治疗大法当以补肾活血为主。

针灸疗法作为中医治疗中的重要组成部分，是一种自然的、无副反应的治疗方法，安全性高，较易为患者接受。针刺能激活脑内多巴胺系统，调整脑-垂体-卵巢轴的自身功能，使其功能恢复，从而使生殖内分泌系统恢复正常生理的动态平衡。

本治疗方法观察针药结合治疗卵巢储备功能下降77例患者的临床疗效，结果患者相关症状全部消失或减轻，月经周期恢复或者接近正常，不孕的患者出现妊娠。实验室检查血FSH、LH、E2及B超检查卵巢OVD、OVF的值均有所改变，说明针药结合对女性内分泌失调性疾病能产生良好的效果。我们采用的补肾活血中药：熟地、当归、山萸肉、龟版滋阴肾阴，充盈血海，益肾气，填精髓；菟丝子、桑寄生平补肾中阴阳，丹参、泽兰、香附以养血理气，化瘀利水通滞。诸药合用，补中有通，动静结合，能使肾阴得养，肾气得化，天癸充足，卵子得以发育，精血充沛，冲任调畅，血海定期满盈，月经按期而至，达到补肾活血通络之功。肾为先天之本，肾气旺则精血自充，故取肾俞、关元补肾气、滋肾阴；足三里、脾俞、肝俞健脾疏肝；三阴交补肾健脾，气海、子宫局部养血活血。关元属任脉，是足三阴与冲任的交会穴，为生命之所系，一身元气之所在，有培元固本、滋阴益气之功；三阴交，属足太阴脾经，是足三阴经的交会穴，此穴具有健脾补肾、疏肝降火之效；子宫穴具有改善生殖能力、调经、延缓衰老的功效。诸穴共奏补肾健脾活血之功。

以上临床研究表明：针药结合治疗DOR的临床疗效，不论治疗组还是对照组，均有较好的有效率；两组治疗前后症狀积分均明显下降，无显著性差异；在降低FSH、LH 方面治疗组明显优于对照组，E2水平均有所下降，但两组之间无明显差异；治疗组治疗后OVD、OVF较治疗前水平有明显改善。说明针药结合有较好的改善卵巢储备功能的作用，对预防和延缓卵巢早衰有积极的临床意义。

从卵巢储备功能下降到卵巢功能衰竭的时间大概需要1-6年，因此卵巢功能衰退属于一种渐进性过程，故早期诊断及合理的治疗可使卵巢功能恢复。卵巢储备功能下降必须引起重视，宜早期治疗，贯彻祖国医学“不治已病治未病” 的预防思想，以防止卵巢早衰的发生。本文对卵巢储备功能下降的患者运用补肾活血中药，结合针刺，可以看出治疗后的FSH、LH、E2 及OVD、OVF水平较治疗前均有明显的改善，可以改善卵巢功能，预防卵巢早衰，增加生育机会，提高生活质量，对于卵巢储备功能下降的女性具有重要意义，值得推广运用。

参考文献：

[1]乐杰，谢幸.妇产科学[M].第7 版.北京：人民卫生出版社，2008：311 - 312.

[2] 中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[ S ] 南京：南京大学出版社，1994：62

[3] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S] . 北京：中国医药科技出版社，1999：241

[4] Ban cs，i Frank JM，Brroekm an s，et a.l Pred ictors of poor ovarian response in invitro fert ilization：a prosp ective study com paring basalm arkers of ovarian reserve [ J] . Fertil Steri，l 2002，77（2）：328

课题基金来源：上海市松江区科学技术攻关项目 编号：15SJGG43