直肠癌保肛手术应注意的几个问题度

王定平

引言：

现代直肠癌手术治疗主要采用的是保肛手术，特别是对于中段和下段的直肠癌，采用这种手术方式效果会更好一些。根据研究表明，在20世纪50年代，保肛手术的使用几率是非常低的，仅仅为20%至30%，到60年代，保肛手术的使用率提高，可以达到近70%，到了70年代，保肛手术超过80%。然而，保肛术后局部复发病例数量比较少，仅仅占有20%至40%，一些复发患者可以再次接受手术。经过手术之后，5年的生存率可以达到10%，所有复发患者的治愈率非常低，仅仅占有3%至5%。本研究中针对保肛手术中需要注意的问题予以研究。

1 对于保肛应要端正态度

深入研究直肠癌病理生物学行为，可以明确中位的直肠和低位的直肠采用保肛手术的方法是可以获得良好效果的。目前一些新的保肛手术方法已经应用，而且技术上不断改进。吻合器的应用以及技术上的发展，可以解决保肛技术上所存在的难题。为了保证患者的生存质量，满足患者病愈的强烈要求，保肛手术的应用越来越广。从中可以认识到，中国的直肠癌所具备的特点是在中位和低位会发生这种病症，这使得保肛手术的应用中存在局限。所以，保肛手术的应用中，需要重点考虑到根治性，还要对适应证予以掌握。适应证主要体现为四个方面：第一个方面是隆起型乳头状的腺癌以及分化相对较好的腺癌;第二个方面，肿瘤周径为肠周径的一半;第三个方面，直肠癌周围的软组织没有明显的浸润;第四个方面，肿瘤下界距离肛门边缘的距离超过5厘米。在采用保肛手术的时候，仅仅为了满足患者的要求是不够的，而是要做好保肛手术，降低病症的复发率。

2 肿瘤远端肠管进行切除手术

保肛手术可以使切除远端肠管的长度缩短。早年的直肠癌远端肠管切除手术中，切除远端肠管的长度大约为7厘米左右， 在50年代，远端肠管切除的长度缩短为5厘米，到70年代，远端肠管切除的长度缩短为1厘米至2厘米。有专家认为，进行距癌远端切断，2.5厘米足够了，完全切除率超过90%。癌水平以下的直肠壁外淋巴结有可能出现转移，转移的患者人数并不多，仅仅为6%，而且多数直肠壁外淋巴结位于6毫米之内，超过2厘米的人仅仅为2%。也有专家认为，远端切除达到3厘米就可以。中國的大肠癌专家提出切除要超过3厘米。如果是对粘液腺癌的切除和低分化腺癌的切除，则需要达到5厘米。

3 浸润肿瘤的深度要合理

直肠癌浸润的深度会影响保肛手术的效果。刘德羸通过研究得出结论，浸润深度有所增加，通常远端浸润的距离从原有的粘膜下层大约0.5厘米至1厘米增加，达到浆膜外，距离超过5厘米。直肠癌细胞渗入到浅肌层，没有出现淋巴结转移的症状，侵犯浆膜淋巴结，通常转移率是比较高的，可以超过70%。随着浸润深度的增加，在肠周径所占有的比例也会增加。如果低分化腺癌和粘液腺癌已经浸出浆膜，就会扩散，此时即便采取手术措施也很难达到根治的效果。所以，在手术之前需要对患者进行常规检查，如果浸出浆膜外的症状已经非常明显，已经达到周围脂肪组织，此时对患者进行手术之前要根据病症的实际情况在术前进行放疗，或者不再采用保肛手术的方法。

4 清扫淋巴结

直肠癌如果出现淋巴结转移，通常这样的患者数量可以达到一半。所以，在手术的过长中，任何部位的直肠癌都要对上方淋巴结清扫干净，到肠系膜下动脉的根部都要对癌细胞进行检查，对于腹膜返折下也要做好侧方清扫工作。直肠癌保肛手术之后，如果局部复发就要进行第二次手术，对于此需要积累经验。由于进行侧方清扫采用的技术比较复杂，所以对于技术要求很高。大约30%以上的患者对于肠管保留的长度都非常担心，害怕保留的长度不够，在吻合口张力的作用下会存在血运等各方面能对问题，如果保留的直肠系膜过多，还有可能使得淋巴结没有彻底清除，导致病症复发。清除直肠系膜淋巴结是非常重要的，如果切除全部直肠系膜，通常在3年左右的时间有可能出现局部复发， 如果能够维持5年，生存率超过80%。

5 对于无瘤术要予以重视

在直肠癌手术中，对于无瘤术要高度重视，这是肿瘤外科手术中需要掌握的基本技术。但是落实到具体的工作中，由于没有高度重视，也会出现不作无瘤术的现象，主要的目的是将手术的时间缩短。在一半以上的直肠癌术中，局部复发手术主要是针对癌细胞脱落种植引起病症进行手术。大肠癌切除手术中，在标本肿瘤远端的粘膜上通常会发现癌细胞，占有率超过60%，而且与肿瘤的距离愈近，能够找到癌细胞的机会就越大。如果在吻合口处有癌细胞聚集，可以使用盐水冲洗吻合器，对两切端进行检查， 通常在这个部位可以找到癌细胞。对患者进行保肛手术之后，复发率为30%，这是由于脱落的癌细胞导致的。在直肠癌无瘤术中，需要按照相关的原则进行，对远端肠管的无瘤术要高度重视，通常采用的方式是要做到充分游离直肠，距离肿瘤远端大约4厘米之处可以使用两把直角钳进行处理，扩肛操作，注意不可以将肛管撕裂，更换手套，使用蒸馏水冲洗，使用灭滴灵溶液冲洗，还要使用5-Fu冲洗。在直角钳的下方将直肠吻合切断，这样可以有效地预防吻合口种植。

结束语：

通过对上面内容的研究可以明确，目前直肠癌患者数量增加。对于直肠癌患者而言，最好的治疗发方法是手术治疗。目前的直肠癌治疗中，保肛手术是比较好的方法，得到广泛应用。但是直肠癌手术存在风险性，要保证手术的质量，对于一些问题要高度重视。