质量控制对病案管理效果的影响研究

成卓

摘 要：为了探讨质量控制对病案管理效果的影响，通过观察并比较我院对病案进行质量控制管理前后的病案缺陷类型、整体分级和各方面质量评分，得出我院实施病案质量控制措施后的病案缺陷总次数为1368次，明显少于实施前（P<0.05）;病案合格率为99.10%，明显高于实施前（P<0.05）;病案各方面质量评分均明显高于实施前（P<0.05），说明质量控制管理能够有效提高病案质量的结论。

关键词：病案管理;质量控制;效果;影响

病案是对住院病人基本信息、病情、诊疗过程及结果的完整记录，不仅是临床医师诊疗和医学科研的重要参考资料，还是处理医疗纠纷的法律依据，具有临床、科研和法律多重应用价值[1]，故病案质量直接影响整体医疗服务质量，应加强控制。

一.资料与方法

（1）一般资料  随机抽取我院对病案进行质量控制管理（2019年6月1日）前后的病案2000份，其中2019年3月至2019年5月1000份，共出现6951次缺陷;2019年6月至2019年7月各1000份，共出现1368次缺陷。

（2）质控方法  质控模式方面，病案质量控制采取临床科室、病案室、质量管理科三级管理模式，其中临床科室是病案的最初来源，其对病案的自查直接影响病案的基础质量，自查重点是病案的规范性、及时性和完整性，由科室主任、上级医师和经治医师负责，采用随机抽查和定期全面检查相结合的自查方式，严格要求病历书写规范，同时加强监督管理，并指导、审查轮转、进修、新入科医师的病历书写，答疑解惑，定期组织交流会，进而帮助医师熟练掌握病历书写技巧，提高病案书写质量;病案室负责回收、整理、审核病案并对其进行归档处理，其对病案的检查是控制病案质量的关键，检查重点是装订的规范性、签字的有效性、信息的完整性和字迹的工整性，要求病案室人员各司其职，认真审阅，督促医师及时交送病案，并统计病案主要缺陷，报交质量管理科;质量管理科组织的病案审查是控制病案质量的终末环节，一方面利用网络系统对病案室每月提交的病案主要缺陷报告进行整理和分析，总结病案缺陷原因，并提出针对性对策，另一方面随机抽查20%以上的病案进行规范性评审，全面检查病案内容并及时反馈检查结果，进而实现病案质量的持续性改善[2]。此外，为落实以上三级质量控制管理模式，建立奖惩制度，定期评选优质病案并通报病案检查情况，表现良好者予以奖金、公费培训和晋升职务机会等奖励，表现不佳者予以批评，进而营造良好的质量监督氛围，充分调动临床科室、病案室和病案审查科人员参与病案质量控制的积极性。质控方案方面，病案质量控制主要从责任人员、检查方式、管理制度和反馈交流等方面入手，其中责任人员方面，定期组织临床科室人员学习《医疗事故处理条例》等规章制度，增强其自我保护意识，自觉认真书写病案，要求病案室人员经过短期岗前培训且考核合格后才能上岗，主动学习病案管理新动态、新技术、新理论，在工作之余加强自身文化修养，提高自身的综合分析能力和书面表达能力，提升业务素质，并通过知识讲座的形式对病案室新上岗、进修、实习人员进行宣传教育，使其充分掌握规范诊断名称、手术操作分类和国际疾病分类等首页内容相关知识，提高其首页审核能力，避免首页填写缺陷;检查方式方面，采取落实科主任、主治医师和住院医师三级病案质量负责制，上级医师审查下级医师的病案书写情况，保证病案质量;管理制度方面，严格知情同意制度，避免漏签字，增强医务人员法律意识，并将病案质量作为科室个人考评指标之一;反馈交流方面，主治医师发现病案缺陷后及时告知住院医师，住院医师利用质控反馈表记录、总结自身在病案书写方面的不足之处[3]。观察指标方面，我院实施病案质量控制措施前后的病案缺陷类型、整体分级和各方面质量。在评定方法方面，参照我院《住院病案评定标准》从首页填写、护理记录、体温单和病历书写4方面对病案质量进行评估，每方面0～25分，满分100分，并以75分和90分为界，分为甲、乙、丙三个等级，其中甲级和乙级判定为合格，丙级判定为不合格。统计学方法方面，收集的临床资料用SPSS20.0统计学软件进行分析和处理，若P<0.05，则表示差异有统计学意义。

二.结果

（1）存在的病案缺陷，我院对病案进行质量控制管理前后的1000份病案中分别出现了6951次和1368次纸张、首页、病历、手术、签字和协议书等方面的缺陷，二者有明显差异（P<0.05）。见表1。

（2）在病案分级方面，我院对病案进行质量控制管理前后的1000份病案中分别有994份（99.40%）和999份（99.90%）合格（甲级和乙级），二者有明显差异（P<0.05）。见表2。

（3）在病案质量方面，我院对病案进行质量控制管理前后的1000份病案在首页填写、护理记录、体温单和病历书写等方面的质量评分均有明显差异（P<0.05）。见表3。

三.讨论

由表1可见，我院对病案进行质量控制管理后的病案缺陷总次数明显少于管理前（P<0.05），说明质量控制可有效保证病案的正确性、完整性和工整性，这主要是因为三级质量控制管理模式完善了病案质量控制体系，增强了相关科室工作的连续性，填补了病案质量控制的空白区。由表2可见，我院对病案进行质量控制管理后的病案合格率明显高于管理前（P<0.05），说明质量控制可有效提高病案质量，这主要是因为质控方案避免了大部分病案缺陷的发生，三级质量控制管理模式加强了病案质量控制的监督力度。由表3可见，我院对病案进行质量控制管理后的病案各方面质量评分均明显高于管理前（P<0.05），说明质量控制可有效规范病案书写，这主要是因为质控方案提高了病案质量控制相關人员的业务素质，规范了检查方式，全面落实了管理制度，并强化了临床科室自查，多方面保证病案质量。

综上所述，在病案管理中进行质量控制能够有效减少病案缺陷，规范病案书写，进而提高病案质量，为医疗服务提供充足的信息和法律保障，值得在临床推广应用。

参考文献

[1]韩庆国.在病案管理工作中应用质量控制的效果分析[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（17）：38+40.

[2]罗霞.三级质量控制在医院病案管理中的应用[J].医疗装备，2019，32（17）：47-48.

[3]刘新姿.质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J].中国卫生产业，2019，16（08）：32-33.